改良俯卧位经皮肾镜取石术治疗上尿路结石疗效观察*

张俊强，万久恺，姚浩宇，范锐，辛士永

（1.郑州市中心医院 泌尿外科二病区，河南 郑州 450007；2.河南科技大学第一附属医院 泌尿外科，河南 洛阳 471000）

尿路结石是泌尿系统各部位结石病的总称，属于泌尿科常见病，发病率约为9%，根据结石所在部位可分为肾结石、输尿管结石、前列腺结石、膀胱结石、尿道结石等，其中肾结石、输尿管结石统称为上尿路结石，临床症状主要表现为肾区和输尿管行程区疼痛、血尿等症状，结石长期滞留在肾盂或输尿管内，会逐渐破坏患者肾功能，后期可发展为终末期肾病，严重影响患者的生命安全［1-2］。目前，尿路结石的常用治疗方式包括药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术及经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL），其中PCNL 相较于其他治疗方式具有相对微创、净石率高、手术时间短等优势，现已成为治疗较大、复杂及鹿角形肾结石的首选手术方式［3］。PCNL 自问世以来，俯卧位一直是其经典体位，也是目前应用最广泛的体位，但也存在相应的皮肤并发症和术中必须改变体位的弊端，不适用于重度肥胖和心肺功能差的患者［4］。针对上述不足，众多专家学者对PCNL 体位进行了改良，以求最大限度改善体位对患者的影响。基于此，本研究回顾性分析了于郑州市中心医院进行PCNL治疗的86 例上尿路结石患者，探讨改良俯卧位下PCNL 的可行性、有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年7 月至2020 年7 月郑州市中心医院收治的86 例上尿路结石患者的临床资料。纳入标准：①符合《泌尿系结石临床诊断治疗学》［5］中关于上尿路结石的相关诊断标准的患者；②泌尿系CT 确诊为上尿路结石的患者；③具有PCNL 手术指征的患者；④无明显手术禁忌证患者；⑤临床资料完整可查的患者；⑥同意参与本研究并签署知情同意书的患者。排除标准：①合并有心、肺、肝等器官功能障碍及凝血功能障碍患者；②患有泌尿系肿瘤患者；③临床诊断为输尿管中下段结石、下尿路结石患者；④临床资料不完整患者；⑤妊娠期或哺乳期女性患者。47 例患者采用传统俯卧位PCNL 治疗（传统组），39 例患者采用改良俯卧位PCNL 治疗（改良组）。传统组男26 例，女21 例；年龄21～83 岁，平均（52.13±10.24）岁；肾多发性结石11 例，肾结石24 例，输尿管上段结石12 例；结石直径0.8～2.8 cm，平均（1.62±0.53）cm。改良组男21 例，女18例；年龄23～80 岁，平均（51.24±10.57）岁；肾多发性结石10 例，肾结石20 例，输尿管上段结石9例；结石直径0.6～3.1 cm，平均（1.68±0.64）cm。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均进行血常规、尿液分析、生化常规、凝血常规、感染四项或八项、胸片、心电图等检查，并完善泌尿系彩超、腹部尿路平片（KUB）、泌尿系CT 等确定结石的位置、大小等，确保无异常后实施手术。由同一组医护人员实施手术。

传统组（传统俯卧位）：气管插管全身麻醉，患者先取膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾，经尿道插入输尿管镜，探查输尿管口，置F5 输尿管导管于患侧（末端置于患侧肾盂内，头端置于尿道外口外），经尿道留置16F 双腔气囊导尿管，改俯卧位，患侧腰部区域使用软垫垫高，在超声定位下穿刺，并建立18～24F 的PCNL 通道，将灌注泵和电视摄像系统连接肾镜或输尿管镜，使用钬激光或者气压弹道将结石击碎并排出，术后复查超声及尿路平片，确定无结石残留且无明显活动性出血后顺行留置双J 管，并置入F14 肾造瘘管，造瘘管接引流袋，缝合皮肤并妥善固定，留置尿管。

改良组（俯卧分腿位）：气管插管全身麻醉，患者直接摆放体位至俯卧位，双腿分别搁置于左右腿板，两腿自然外展开60～80°固定，对会阴部及腰背部进行常规消毒铺巾，经尿道插入输尿管镜，探查输尿管口，置F5 输尿管导管于患侧，经尿道留置16F 双腔气囊导尿管，在超声定位下穿刺，并建立18～24F 的PCNL 通道，后续手术方法同传统俯卧位。

术后常规使用预防性抗生素，适当使用止血药物，术后3～5 d 拔除肾造瘘管，术后2～4 周拔除双J 管，叮嘱患者按时复诊。

1.3 观察指标

①比较两组临床疗效［6］：治愈：复查KUB 或泌尿系CT，残留结石直径<4 mm；有效：复查KUB 或泌尿系CT，4 mm≤残留结石直径<5 mm；无效：复查KUB 或泌尿系CT，残留结石直径≥5 mm。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。②比较两组手术相关指标：统计两组手术时间、术中出血量、结石清除率、住院时间。③比较两组术后并发症发生情况：统计两组术后出现发热、出血、尿外渗、尿路感染等并发症发生率。④比较两组复发率：术后随访6 个月，统计两组复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件分析数据。计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

改良组治疗总有效率高于传统组，差异有统计学意义（χ2=5.705,P=0.017）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 ［n(%)］

2.2 两组手术相关指标比较

改良组手术时间、术中出血量均少于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；改良组结石清除率高于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较

改良组术后并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义（χ2=5.612,P=0.018）。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较 ［n(%)］

2.4 两组复发情况比较

术后随访6 个月，改良组复发1 例（2.56%），传统组复发3 例（6.38%），经再手术治疗均有所好转。两组复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.701,P=0.402）。

3 讨论

尿路结石在我国是常见的泌尿系统疾病之一，也是人群中的高发病，其形成原因较复杂，多与代谢异常、遗传因素、尿道感染及环境因素等有关，早期患者临床体征不明显，随着疾病进展可能会导致尿路感染、肾积水、尿毒症等多种并发症，对其健康和生活质量产生严重影响［7］。

尿路结石的治疗以去除结石，控制尿路感染和保护肾功能为主要目的。临床上多使用药物治疗、体外冲击波碎石及手术治疗。但药物治疗主要针对直径较小的结石，不能适用于直径较大的结石，局限性较大；体外冲击波碎石术对于CT 值大于1 000 HU 的结石碎石效果不佳，不适用于肾功能不全、泌尿系统感染、严重肥胖患者；输尿管镜取石术虽具有创伤小、灵活等优势，但存在结石清除率较低及手术费用过高等缺陷［8］。随着微创技术的发展及医学技术的进步，PCNL 成为肾内鹿角形结石、大负荷结石等复杂病例的首选术式，通过建立经皮肾通道，放置内镜清除上尿路结石，具有创伤小、结石清除率高等优势，在临床上广泛应用［9］。PCNL 一般将患者置于俯卧位进行手术，以获得更大的穿刺术野和操作空间，是PCNL 的首选体位，临床应用占80% 以上，但该体位易引发患者术中不适，且手术程序相对较多，加大患者并发症发生风险，延长手术时间［10］。

为减少患者并发症发生风险，众多专家学者对仰卧位、侧卧位、斜卧位等多种不同的改良体位进行了研究。金毅等［11］对改良平卧截石位与俯卧位下PCNL 治疗肾结石疗效及预后进行了比较，结果显示，改良平卧截石位组的临床总有效率明显高于俯卧位组，认为改良平卧截石位下PCNL治疗肾结石疗效更显著，预后更好。本研究对比了改良俯卧位（俯卧分腿位）与传统俯卧位下PCNL 治疗上尿路结石的疗效，结果显示，改良组临床疗效明显高于传统组，手术时间、术中出血量少于传统组，结石清除率高于传统组（P<0.05），与苏帅等［12］研究结果基本相似，说明改良俯卧位下PCNL 治疗肾结石疗效更显著。分析认为，俯卧分腿位体位摆放一步到位，无需先摆放截石位，因而减少了手术时间；该体位充分暴露患肾的经皮肾穿刺区域，对于不易发现的结石可通过软镜探明后进行精确碎石，减少多通道穿刺，以减少术中出血量；肾脏随着呼吸运动下降范围大，为上盏穿刺提供广阔的穿刺空间，术者获得更大的操作空间，增加了同时使用输尿管硬/软镜的可能性，同时减轻肾盂内压力，便于结石排除，因而提高了结石清除率［13］。

传统俯卧位下手术时，从仰卧位到俯卧位转变体位时，一旦颈部过度移动就会影响颈动脉和椎动脉的正常血流，极易导致中枢神经系统并发症，且翻身过程中存在不慎将气管插管和血管留置针拔出的风险［14］。本研究结果显示，改良组术后并发症发生率低于传统组，说明改良俯卧位PCNL 可减少术后并发症发生风险。原因在于，俯卧分腿位手术过程中可联合输尿管软镜处理复杂性结石，减少经皮肾镜通道的建立，借助输尿管镜保证穿刺深度，提高穿刺的安全性和有效性，并避免由于视野限制导致镜头摆动过大造成的出血，减少穿刺过深引起的出血和尿漏发生风险，从而降低手术风险，减少术后并发症［15］。此外，两组术后复发率均较低，再次表明改良俯卧位PCNL 具有良好效果。

综上所述，改良俯卧下PCNL 治疗肾结石疗效显著，可有效减少手术时间及术中出血量，提高结石清除率，降低并发症发生率，且术后复发率较低，但也不可忽视其风险，术者应根据自己的经验水平及患者的结石特点，选择合适的体位，在保证手术的安全性及患者的生命健康前提下提高手术效率，降低手术并发症发生风险。