现代医学中“生”与“死”议题研究

廖允 李梦露 许家玮

摘  要：敦煌壁画中，弥勒经变“老人入墓”图描绘了一种独特的丧葬方式，展现出当时人们对于死亡方式的认识与态度。本文从“老人入墓”图出发，对其内容及来源做了基本概述，并由此展开对现代医学中“生”与“死”议题的探讨。文章以桌面研究为研究方法，将古代绘画与现代医学理念联系起来，提出应充分尊重、理解、重视生死问题。

关键词：“老人入墓”图;现代医学;“生”与“死”;敦煌弥勒经变

中图分类号：R-1    文献标识码：A    文章编号：1673-7164（2021）41-0071-03

自古以来，人们对“生”与“死”的看法各不相同。生死是一个较为严肃的话题，医学生因其人文情怀更须认识到生死的重要性。敦煌弥勒经变中有着多元化的历史记录和艺术想象，“生”与“死”的议题在其中更是不容小觑。在这些提及墓穴、丧葬仪式等的绘画中，“老人入墓”图扮演着代表性的角色，这类壁画启发人们将它与现代医学中“生”与“死”的议题联系起来，书写下古老的敦煌经变带给人们的现代思考。

一、敦煌弥勒经变“老人入墓”图

（一）内容

敦煌壁画是中国敦煌石窟的绘画艺术作品，壁画规模之巨大，技艺之精湛，内容之广泛，使其成为了世界文化遗产。经变画是敦煌石窟壁画中最主要的部分，专指将某一部乃至几部有关佛经之主要内容组织成首尾完整、主次分明的大画，弥勒经变画正是敦煌经变画众多种类中的一种。

据统计，敦煌“弥勒经变”中现存39幅“老人入墓图”[1]。“老人入墓”是弥勒下生信仰中的一个情节，主要根据三种译经绘制而成，一为摩罗什译《佛说弥勒下生成佛经》：“人命将终，自然行诣冢间而死”[2];二为义净译《佛说弥勒下生成佛经》：“人命将终尽，自往诣尸林”[3];而鸠摩罗什另一译本《佛说弥勒大成佛经》中记载为“时世人民，若年衰老，自然行诣山林树下，安然淡薄，念佛取尽，命终多生大梵天上及诸佛前”[2]。

“老人入墓”的场景在人物情感表达上可分为两类，一类是一众亲属含泪拜别的画面。最具代表性的当推中唐榆林窟第25窟北壁所绘的老人入墓图，繪法写实细腻，亲人的悲恸与老人的淡泊形成了鲜明对比。该类型其他壁画还有晚唐莫高窟第9窟窟顶东坡、盛唐莫高窟第116窟北壁等等。

另一类则是家人手舞足蹈以迎垂死诣墓老者的画面。在莫高窟中唐第449窟北壁的老人入墓图中，穿着白袍的老人正拄着拐杖缓缓走入茔域，有一男子在他前面引路，头顶着食物，而坟茔内有一男子挥袖起舞，像是在欢庆老人入墓。与此相类似的还有莫高窟宋代第454窟窟顶东坡的壁画。

（二）来源

如上所述，“老人入墓图”是弥勒经变的组成情节之一，它画工出神入化，又展现出生活气息和风俗民情。谭蝉雪先生认为老人入墓行为源自印度的老人投河风俗，随佛教传入我国[4]。《大唐西域记》中记载，当老人行将就木时，亲友会在恒河上泛舟鼓乐相送，老人自乘小舟行至中流，自溺身亡。可见“老人入墓”与佛教经义相合，渐次东传，而敦煌地处丝绸之路的襟喉，便成为其流传之所。除此之外，也有学者认为“老人入墓”源自中国古代的生圹民俗或印度婆罗门教生命四行期中第三阶段的林栖期等等[5-6]。

（三）对壁画的评价

敦煌壁画中的“老人入墓图”描述了一个在现在看来非同寻常的习俗。老人希望自己在生命的最后时刻能够静心念诵佛经，由印度传入敦煌的佛教仍保留着对“生”与“死”的敬畏及美好愿景，人在此生中潜心修行，即可惠及下一世。

从现代的角度看，首先，每个人都有权选择自己临终时光该如何度过，老人具有平静的心态，他的行为是对自己怀揣虔诚信仰一生的美好总结，能够体现“善始善终”的思想。其次，不论社会各界的态度如何，人始终有权决定自己的死亡方式，不影响他人的死亡方式是应受到尊重的。

主人公周围有人欢喜、有人悲，这是否违背“孝道”伦理？从壁画中传递的佛教生死轮回观念解读，人总是对“生”有着极大的热忱，他主动入墓修行的行为正是下一世美好生活的铺垫，亲人可以为他修完此行而感到高兴，也可以感到不舍。喜与悲皆为孝道，一种是当下的、现实的不舍与依恋;另一种是长远的、充满美好希冀的鼓励与祝福，相信有这样善良的人们，老人定能去往极乐世界。

二、现代医学中“生”与“死”的议题

（一）启发思考

“老人入墓图”是建立在宗教信仰背景上的，因此可以看出宗教对人的重大抉择有着指导作用，甚至关乎生与死，佛教在传入中国后与儒、道文化相融合，极度契合中国人坚守的传统美德，老人入墓的行为符合人对轮回转世的美好希冀。

这类壁画在当今受到了不小的争议——壁画中的行为在当今是否符合普世价值准则？在社会转型期的中国，对于死亡的社会认知也正处于“建构”的过程中。随着物质资源的增多和医疗水平的提高，现代人的死亡原因已经向老年退行性疾病、慢性病转变[7]。而在人未死的时候就提前作别是件较为残忍的事情，与现代科学中的“冷冻人技术”相似。对于伦理问题，不同的人往往持着不同的态度，想法和观点也会有不同。

壁画让人不难联想到“安乐死”，目前我国刑法规定“安乐死”构成故意杀人罪。事实上，“安乐死”甚至还未有一个官方的定义，可暂且将其理解为在病人认可的前提下提前结束生命痛苦的行为。目前患病动物和部分流浪动物的安乐死是得到允许的，值得思考的是，安乐死在特定条件下是否是一件利大于弊的事？

目前安宁疗护病房已基本普及。病人能够在安逸、舒适的环境下有意义、相对愉快地度过自己最后的时光。医疗技术是有极限的，所谓的妙手回春并不可能适用于所有病症，社会是否应该适度接受一些“放弃”，在临终阶段尽量还原舒适和体面，护送病人离开人世。

这幅壁画启发人们的不只是老人的行为本身，也有对亲人的思考，即怎样的临终关怀是最有效的。临终关怀是一种体现人道主义的医疗护理程序，旨在减轻患者逝世前因疾病产生的痛苦。它不只是病人及其家属和医护人员负责的，更是整个社会的责任。

（二）安乐死的相关数据及评价

从学者王卓等进行的民意调查数据可以看出，在“是否赞同安乐死”这一大方向问题上两派观点支持人数几乎相当，超过半数的人反对“安乐死是社会进步的表现”[8]。

笔者认为安乐死合法化是一个体现尊重人权的举措，但不论是社会认知度，还是与日俱增的安乐死相关案件，都表明这一理念要得到人们认可还有很长的路要走。

（三）改进做法

2015年，经济学人智库（EIU）发布全球80个国家和地区人群死亡质量指数报告，中国排名第71位，13亿多的中国人死亡问题成了社会大问题[9]。

大力发展临终关怀事业是解决社会关于死亡问题争议的重中之重，因此，这一事业在逐渐受到广泛的关注与重视。2016年4月全国政协召开“推进安宁疗护”座谈会，旨在推动和促进我国人民的舒适、安宁、尊严死亡实践的开展;2017年2月国家卫计委连续下发多个文件，并将上海、北京、四川、河南、吉林作为安宁疗护的试点地区，标志着我国临终关怀事业进入发展的快车道，临终关怀在全國的广泛推广指日可待[10]。

1. 推进医学伦理学研究

临终关怀服务的终极目标是提升临终者的死亡质量，进而使临终者达到优逝。可以肯定的是，死亡权是人理所应当享有的权利，不管这项权利是否被法律允许。不难理解，医学伦理学能够弥补医学技术开发和使用中出现的许多社会问题，如医疗资源分配不公、过渡医疗以及本文探究的安乐死问题。总而言之，在我国人口老龄化进程不断加剧的时代背景之下，“安乐死”伦理研究可谓任重道远。如何建构有中国特色的“安乐死”伦理学理论体系，这不仅值得我国伦理学学者们深思和探索，也值得整个社会关注和支持。

2. 研究拟订相关法律法规

法律的作用之一在于保障人权，人在生命尽头不愿忍受病痛的折磨期望提前结束生命，可视为人权的一种。既然具有行为能力的人期望提前结束生命，那么法律不应强行制止，而是应设法确保该权利不受侵害。

2001年，荷兰上议院通过安乐死法案，随后经过国王签字产生法律效力并正式施行，成为世界上第一个安乐死立法国家。2002年后，比利时等国也借鉴荷兰安乐死法案，允许医生在特殊情形下为患者实施安乐死[11]。

结合荷兰、瑞士、美国部分州的现有法律，本文就其对我国的经验借鉴阐述如下：

其一，明确安乐死申请主体，规范年龄下限，规范主体精神状态，规范不治之症的类型及程度，规范冷静期时间。其二，明确安乐死的实施方案，如服用药物或由医生注射药物或其他方式，规范医生资质。其三，设立安乐死地区审查委员会，规范职责与监督机制。其四，规定亲属没有安乐死申请权。最后，规定患者申请机会上限。

只有以立法的形式实现安乐死合法化，才能够最大限度上确保安乐死的合规实施。

3. 加强青少年死亡观教育

目前，由于人们谈“死”色变，讳谈生死，临终关怀及安乐死的发展因此受到了制约，只有人们的死亡观得到改善，才能够有效促进安宁疗护和临终关怀发展。

对于死亡观念教育不应仅仅存在于医患之间，如果能将死亡观念教育前置到青少年阶段，使其正确看待生死，人们面对死亡时所表现的悲伤、无助等消极情绪或许会有所改善。

轻视死亡是存在于青少年群体间的一类不健康意识。校园暴力与校园自杀案件频发让社会意识到：正确引导人们认识死亡非常重要。

关于死亡教育课程，可借鉴“推荐阅读、影视欣赏、课堂讲授、死亡体验”的“四阶梯”递进式死亡教育模式[12]。此外，单靠学校方面的推进死亡观念教育远远不够，还需要家庭教育和社会教育相结合。学校实行渗透式教育、相关政府部门做好宣传工作、家庭透过日常启迪思考，三方协同配合，提升死亡观念教育的效果。

三、结语

敦煌弥勒经变“老人入墓”图中老人临终入墓的行为显示出宗教对于人行为决策有着重要影响，人有权利选择自己临终时光该如何度过以及自己的死亡方式，不影响他人的临终选择应得到尊重，由此启发人们思考死亡观念教育对于安乐死方式的可推广性。经变图中对老人周围亲人的行为刻画反映了当时多元化的奔丧传统，凸显出“喜与悲皆为孝道”的理念，也引发了“亲人应该如何做好临终关怀”的探讨。站在现代医学的角度来看，则建议研究拟订相关法律法规，推进医学伦理学研究、加强青少年死亡教育等，以期为“生”与“死”这一观念在人道主义和医疗伦理学之间提出相关探讨和议论。

参考文献：

[1] 谭蝉雪. “老人入墓”与民俗[A]//二十一世纪敦煌文献研究回顾与展望研讨会论文集[C]. 中华自然文化学会，1999：51.

[2] 鸠摩罗什. 佛说弥勒下生成佛经[A]//大正藏：第14册[C]. 1983：424.

[3] 义净. 佛说弥勒下生成佛经[A]//大正藏：第14册[C]. 1983：426.

[4] 谭蝉雪. 敦煌民俗 丝路明珠传风情[M]. 兰州：甘肃教育出版社，2006.

[5] 谢生保. 敦煌壁画中的丧葬民俗[M]. 兰州：甘肃人民出版社，1995.

[6] 崔中慧. 敦煌弥勒经变中“老人入墓”的印度文化源流试探[A]//2014敦煌石窟研究国际学术研讨会论文集（下册）[C].2014.

[7] 方洪鑫. 现代死亡的道德形构：社会想象与日常实践[J]. 社会，2021，41（04）：182-215.

[8] 王卓，李莎莎. 中国公众对安乐死的态度及其影响因素分析——基于2019年民意调查数据[J]. 人口学刊，2021，43（02）：20-32.

[9] 网易. 死亡质量排名：如何有尊严地死去[J]. 方圆，2015（33）：65.

[10] 朱国鑫. 安宁疗护：社会需求和人类文明发展的标志——访全国政协委员，解放军总医院老年医学心内科主任医师范利[J]. 中国政协，2016（20）：34-35.

[11] 李亦萌，李旭，李恩昌. 荷兰、比利时安乐死合法化的成效与反思[J]. 中国医学伦理学，2014，27（04）：488-492.

[12] 黄丽群，倪娜，张黎，等. “四阶梯”死亡教育模式对医学生死亡态度影响的有效性研究[J]. 新西部，2018（02）：132-133.

（荐稿人：刘武军，新疆农业大学教授）

（责任编辑：秦雷）