上颌骨骨折患者术后超声引导下罗哌卡因翼腭窝阻滞的镇痛效果观察

黄俊萍，闭玉华

广西医科大学附属武鸣医院麻醉科，南宁530199

上颌骨骨折是较为常见的头面部骨折类型，多由暴力所致，以交通伤、建筑伤等为主，临床表现为咬合功能障碍［1］、咀嚼功能损伤等，骨折后头面部功能严重受损，同时伴有显著疼痛［2］。上颌骨骨折以手术治疗为主，手术方式以经口腔内居多，但也有面部及经口腔联合手术入路者［3］，但不论何种手术入路，因上颌骨与语言发音、咀嚼、呼吸等功能均有一定相关性，患者都存在明显的术后疼痛［4］。以往针对上颌骨骨折患者的术后镇痛多以术后静脉自控镇痛为主，其虽具有一定的镇痛效果，但镇痛治疗期间的恶心呕吐以及头晕等并发症不容忽视［5］，尤其是出现恶心呕吐症状，将显著加重患者的术后疼痛，甚至导致内固定松动、脱落而影响手术治疗效果［6］。超声引导下神经阻滞近年已经广泛应用于临床麻醉与疼痛治疗，通过超声引导能清晰的显示穿刺路径中的血管、神经等重要组织，尤其在定位较深神经阻滞中更凸显其安全性与有效性［7］。翼腭神经节在解剖上与面神经和三叉神经感觉支存在密切关联，针对翼腭神经节的神经阻滞已经成功用于多种头面部相关疼痛的治疗［8-9］。本研究观察了上颌骨骨折患者术后超声引导下罗哌卡因翼腭窝阻滞的镇痛效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月—2020年12月在广西医科大学附属武鸣医院接受上颌骨骨折手术治疗的患者80例，术前通过临床表现及影像学检查确诊，本研究获得医院伦理委员会批准，并在入组前与患者签署入组同意书。纳入标准：精神状况正常，心肺功能良好，年龄18～60岁，术前上颌骨功能完全丧失。排除标准：存在严重心肺肝肾功能不全者、恶性肿瘤者、精神异常者、既往实施头面部手术者、多发伤者、生命体征不平稳者、对使用药物过敏者。按照随机数字表法分为两组，每组40例。试验组男25例、女15例，年龄19～60（45.6±3.7）岁，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ级者10例、Ⅱ级者26例、Ⅲ级者4例，受伤至手术时间6～72 h，平均（26.2±2.2）h，受伤部位左侧16例、右侧24例，闭合骨折者33例、开放骨折者7例；对照组男26例、女14例，年龄18～60（45.5±3.6）岁，ASA分级Ⅰ级者9例、Ⅱ级者26例、Ⅲ级者5例，受伤至手术时间6～72 h，平均（26.3±2.3）h，受伤部位左侧15例、右侧25例，闭合骨折者32例、开放骨折者8例，两组性别、年龄、ASA分级、受伤至手术时间、受伤部位及损伤情况等比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。

1.2 罗哌卡因超声引导下翼腭窝阻滞方法 试验组患者在术后24 h内连续进行两次罗哌卡因超声引导下翼腭窝阻滞治疗。患者稍张口以便清晰显露冠突、髁突、翼突外侧板等翼腭窝内重要结构，使用HFL38型（Sonosite公司）超声诊断仪低频探头，置于颧弓下缘与下颌骨之间，其下方高回声影内侧为上颌骨，外侧为下颌骨，内侧中低回声为咬肌，高回声影是翼腭窝脂肪垫。探头由远心端逐渐缓慢平移至近心端，并于翼腭窝内确定上颌动脉，在手术穿刺过程中注意保护以上重要结构。以平面内进针技术，由外至内依次通过咬肌、翼腭窝脂肪垫，在针尖进入翼腭窝后，根据术前患者临床表现定位三叉神经，其中上颌支以翼突外侧板中内1/3定位，下颌支则越过翼突外侧板，注射0.25%罗哌卡因10 mL，并给与静脉自控镇痛，使用药物为舒芬太尼2μg/kg+格拉司琼10 mg+0.9%生理盐水，配置成96 mL溶液，静脉泵入，走速为2.0 mL/h。对照组患者单纯给与静脉自控镇痛，使用的药物、剂量及走速同试验组。

1.3 观察指标 ①术后48 h致痛性物质分泌水平，包括5-羟色胺（5-HT）、感觉神经肽P物质（SP）分泌水平。采用酶联免疫吸附法，检测两组患者术后48 h致痛性物质分泌水平，其中5-HT正常值为0.22～2.06μmol/L，SP正常值为287.43～683.45 pmol/L。②术后48 h上颌骨相关功能评分，包括咀嚼功能评分、张口功能评分。咀嚼功能评分：0～3分，其中0分为无咀嚼功能，无法自主进食，1分为咀嚼功能部分恢复，可缓慢或在外界协助下进食，2分为咀嚼功能基本恢复，基本可自主进食，3分为咀嚼功能完全恢复，可顺利自主进食。张口功能评分：0～3分，其中0分为无法主动张口，1分为可缓慢张口，但伴有明显疼痛，2分为开口功能基本恢复，仅有轻度疼痛，3分为开口功能基本正常，无疼痛。③术后不同时间点疼痛数字（NRS）评分，包括术后麻醉苏醒时、术后6 h、术后24 h、术后48 h的NRS评分。NRS评分以0～10之间数字表示，数字越大提示疼痛程度越明显，3分及以下为轻微疼痛或无痛，属于临床可接受无需外界干预标准。④术后48 h内镇痛相关并发症发生情况，包括头晕、恶心呕吐、便秘、穿刺部位感染等。

1.4 统计学方法 使用SPSS20.0软件。计量资料以±s表示，比较用t检验；计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后48 h致痛性物质分泌水平比较 试验组患者术后48 h的5-HT、SP水平分别为（4.5±0.2）μmol/L、（4.3±0.4）pmol/L，对照组分别为（7.0±0.8）μmol/L、（8.7±1.2）pmol/L，两组相比，P均<0.05。

2.2 两组患者术后48 h上颌骨相关功能评分比较 试验组患者术后48 h的咀嚼功能评分、张口功能评分分别为（4.5±0.2）分、（4.3±0.4）分，对照组分别为（2.5±0.1）分、（2.6±0.2）分，两组相比，P均<0.05。

2.3 两组患者术后不同时间点NRS评分比较 两组患者术后不同时间点NRS评分比较见表1。由表1可知，试验组患者术后麻醉苏醒时、术后6 h、术后24 h、术后48 h的NRS评分均低于对照组（P均<0.05）。

表1 两组患者术后不同时间点NRS评分比较（分，±s）

表1 两组患者术后不同时间点NRS评分比较（分，±s）

注：与对照组相比，*P<0.05。

组别试验组对照组NRS评分麻醉苏醒时3.3±0.2*4.6±0.5术后6 h 2.9±0.1*3.9±0.3术后24 h 2.6±0.2*3.4±0.2术后48 h 2.0±0.1*3.2±0.2

2.4 两组患者术后48 h内镇痛相关并发症比较 试验组患者术后48 h内出现头晕1例、恶心呕吐0例、便秘0例、穿刺部位感染0例，对照组患者术后48 h内出现头晕5例、恶心呕吐3例、便秘1例、穿刺部位感染0例，两组相比，P均<0.05。

3 讨论

上颌骨解剖结构十分复杂，周边结构多种，包括眼、口、鼻、鼻窦等面部多种器官，是组成以上器官的重要支撑结构，同时与颅面骨之间存在多种缝隙连接相通，属于头面部较为薄弱部位，容易受外力影响而出现骨折［10］。上颌骨生理功能多样，参与发音、咀嚼及呼吸等多种功能，且对人体美观有重要影响，一旦发生上颌骨骨折，将严重影响患者口腔及颌面部功能与形态，对患者身心均造成较大负面影响［11］。上颌骨骨折治疗上则建议早期手术干预，但该手术创伤大，术后疼痛明显，而目前应用的静脉自控镇痛，容易出现恶心呕吐等，甚至因呕吐物导致伤口感染可能，不利于患者术后恢复［12］。故临床急需一种术后镇痛方式，在确保缓解术后疼痛同时，减少镇痛相关并发症，提高患者舒适度。

以往研究［13-15］提示，超声引导下翼腭窝神经阻滞能有效的缓解患者头面部疼痛，其操作方法简单、安全性高，并发症少，效果确切，同时通过翼腭窝给药，药物能针对性的作用于三叉神经上颌支，并且有部分药物可扩散至下颌支、眼神经甚至浸润蝶腭神经节，进而缓解三叉神经支配区域疼痛。针对上颌骨骨折患者，术后镇痛治疗上，对照组行常规静脉自控镇痛，试验组则实施超声引导下翼腭窝阻滞，比较两组致痛性物质分泌水平发现，术后48 h试验组5-HT及SP水平均显著低于对照组，证明实施超声引导下翼腭窝阻滞，能有效的降低术后机体致痛物质释放，可从根本上缓解患者术后疼痛。

同时比较两组上颌骨相关功能评分发现，术后48 h试验组咀嚼功能和张口功能评分均明显高于对照组，说明针对上颌骨骨折，实施超声引导下翼腭窝阻滞，相对于术后静脉自控镇痛，患者术后咀嚼功能及张口功能均得到显著恢复。另外比较两组术后48 h主要由静脉镇痛治疗过程中并发症发现，采用超声引导下翼腭窝阻滞，有效避免了对照组使用静脉全身用药镇痛所致的头晕、恶心呕吐、便秘，同时试验组其穿刺部位感染例数均为0例，说明针对上颌骨骨折，实施超声引导下翼腭窝阻滞，患者术后并发症少，尤其是显著减少镇痛治疗期间的恶心呕吐发生率，提高镇痛治疗舒适度，确保镇痛治疗效果。最后比较术后48 h内两组疼痛NRS评分发现，试验组与对照组术后48 h内，两组不同时间点疼痛NRS评分比较差异有统计学意义，进一步说明针对上颌骨骨折，实施超声引导下翼腭窝阻滞，相对于术后静脉自控镇痛，可更大程度的缓解患者术后疼痛。

翼腭神经节的神经元包括交感与副交感以及感觉神经纤维多重功能，其与三叉神经、面神经等头面部重要感觉神经干之间存在密切交叉，其上颌神经翼腭支是支配鼻腔、鼻窦、扁桃体、硬腭、上唇和咽喉黏膜等头面部组织的最重要神经之一。本研究实施的超声引导下翼腭窝阻滞，超声引导下将穿刺针置入翼腭窝，并在持续超声引导下清晰的显露翼腭窝及其周围软组织情况［16］，避免穿刺损伤重要的血管神经，在超声实时引导下进行穿刺，有效的提高了阻滞成功率，更有效的提高的治疗精准度［17］，减少恶心呕吐等并发症的发生，在确保治疗有效性同时，提高安全性与舒适度［18］。

综上所述，针对上颌骨骨折患者，实施罗哌卡因超声引导下翼腭窝阻滞，能有效降低机体致痛物质释放，提高术后咀嚼功能及张口能力，减少镇痛治疗并发症，确保镇痛治疗效果。