2例非小细胞肺癌小肠转移的诊断及治疗

吕永昌，张旭刚，徐辉，夏桂兰，王昆

安宁市第一人民医院胸外科，昆明650300

肺癌是当前世界上最常见的恶行肿瘤之一，同时也是引起癌症死亡的主要原因，其中非小细胞肺癌是主要的肺癌类型，占所有病例的80%～85%［1］。近年来，尽管在肺癌的诊断和治疗方面取得了重大进展，但目前非小细胞肺癌患者5年生存率仍低于15%，主要由于非小细胞肺癌诊断时，约50%患者已出现了转移，导致其预后不良，因此肺癌的早期诊断对于肺癌患者的治疗和预后有非常重要的意义［1-2］。非小细胞肺癌常见的转移部位为脑、肝、肾上腺和骨，而小肠转移者临床十分少见［2］。非小细胞肺癌小肠转移因其症状不明显，常被误诊为普通消化道疾病，当转移性病灶进行性生长，出现肿瘤压迫肠道、肿瘤坏死溃疡脱落导致穿孔、梗阻、套叠及出血等并发症时，常提示患者病情出现恶化，预后不佳［3］。本研究回顾性分析了2例非小细胞肺癌小肠转移患者的临床资料，探讨非小细胞肺癌小肠转移的有效诊断及治疗方法。

1 资料分析

患者1，男性，55岁，2021年1月20日因“腹痛、腹胀5小时”到当地医院就诊，初步诊断为肺占位性病变、小肠占位性病变及肠梗阻，给予患者灌肠治疗后好转。10 d后转入我院进行胸部CT检查（图1），CT检查结果显示：右肺下叶背段占位，双肺散在多发磨玻璃密度结节影，纵隔多发淋巴结显示伴强化。行右肺下叶肿瘤CT引导下穿刺活检，依据病理检查结果诊断为肺腺癌。免疫组化结果显示：CK7（+）、EGFR（弱+）、NapsinA（+）、p40（-）、Syn（-）、TTF-1（+）。因患者存在肠梗阻，给予患者结肠镜、胶囊胃镜检查，结肠镜活检提示：结肠息肉，后因胶囊胃镜梗阻于小肠肿瘤处，行全腹部增强CT检查，结果提示：①腹腔小肠肠管扩张、积气、积液，可见液平，局部肠壁可疑增厚，肠系膜脂肪密度增高，左侧中上腹部肠系膜间可见多个淋巴结影，考虑肠系膜扭转并肠梗阻，网膜孔疝不能除外；②左下腹局部肠壁外可疑57 mm类软组织密度肿块，临近内侧肠系膜脂肪密度增高。2021年2月11日，患者接受腹腔镜探查+中转开腹小肠肿瘤切除+小肠内异物取出+小肠侧侧吻合术+肠黏连松解术治疗，术中见肿瘤组织大小2.5 cm×1 cm×1 cm，癌组织侵及肠壁全层至浆膜层并多发癌结节形成；可见脉管瘤栓，神经（-），两断端切缘（-），肠周淋巴结见癌转移。术后病理检查结果提示：（小肠）恶性上皮性肿瘤，结合病史、HE形态及免疫组化结果考虑为转移性腺癌。免疫组化结果显示：MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、CK7（+）、TTF-1（小灶+）、NapsinA（-）、p63（部分+）、CK（+）、CDX2（-）、Villin（-）、CK20（-）、Ki-67（40%+）、Vimentin（-）、CgA（-）、CD56（-）、Syn（-）、CD117（-）、Dog-1（-）、S-100（-）、PsAP（-）、Hepatocyte（-）、GPC-3（小灶弱+）。2021年2月20日，患者肺肿瘤组织高通量测序提示：KRAS基因突变。因无合适靶向治疗药物，给予患者紫杉醇白蛋白结合型+顺铂+帕博利珠单抗进行化学治疗和免疫治疗，原发病灶持续缩小，目前在持续随访中。

图1 患者1的胸部CT检查图像

患者2，男性，55岁，2021年3月10日因“腹痛1月余”于外院接受胸部CT检查，结果提示：左肺上叶占位性病变，大小5.7 cm×4.8 cm×5.4 cm，内可见空洞。5 d后来我院就诊，胸部CT检查结果显示（图2）：左肺上叶前段及上舌段见一类圆形厚壁空洞占位，囊壁厚薄不均，壁内、壁外均可见多个壁结节，大小约5.3 cm×5.2 cm×5.4 cm。腹部CT检查结果显示（图3）：远端空肠肠腔外见软组织密度影占位，大小约3.6 cm×2.7 cm，边界尚清。给予患者支气管镜活检，左肺上叶气管肿物活检诊断为鳞状细胞癌。免疫组化结果：TTF-1（-）、NapsinA（-）、p63（+）、p40（+）。给予患者1周期紫杉醇白蛋白结合型+卡铂化疗联合替雷利珠单抗免疫治疗。2021年3月10日，患者肺肿瘤组织高通量测序提示：c-MET基因突变。给予患者克唑替尼靶向治疗，口服，250 mg一次，每天2次，数日后出现恶心呕吐症状，服用昂丹司琼片止吐，后因腹痛、腹胀、恶心呕吐，将克唑替尼剂量调整为250 mg每天一次，恶心呕吐等症状好转后出院。2021年5月3日，患者因“恶心呕吐数次伴剧烈腹痛”再次就诊，腹部CT检查提示肠穿孔。2021年5月4日，急诊行剖腹探查+小肠部分切除+肠吻合术治疗，肿瘤大小3 cm×2 cm×2 cm，血管、神经见癌累及，淋巴结（1/12）见癌转移。术后小肠肿瘤组织病理检查诊断为转移性鳞癌，免疫组化结果：CDX-2（-）、CK（+）、CK7（部分+）、Villin（-）、Ki67（约30%+）、P63（+）、P40（+）、CGA（-）、SYN（-）、CK5/6（+）、Vimentin（-），CD56（-）。术后患者继续服用克唑替尼（250 mg，每天2次）治疗，原发病灶持续缩小，目前在持续随访中。

图2 患者2的胸部CT检查图像

图3 患者2的腹部CT检查图像

2 讨论

肺癌是目前世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。有文献［4］报道表明，肺癌消化道转移的发生率不到2%。相比之下，有研究人员通过尸检发现肺癌转移至消化道发病率高于实际确诊率，约5%～15%［5］。肺癌小肠转移确诊率低有多方原因，目前认为与以下因素有关：①肺癌小肠转移者少见，临床医生对于此类疾病的认识不足，易误诊和漏诊；②肺癌发生小肠转移早期无明显消化道症状，当病情进一步发展，出现明显并发症如肠梗阻、肠穿孔、消化道大出血、肠套叠等引起急腹症时就诊，一般在手术治疗后病理检查时确诊［6］；③目前肺癌小肠转移的检查手段和费用局限性，胶囊内镜设备要求高，而PET-CT检查价格昂贵，目前尚未成为常规开展检查项目。目前研究［7］发现，肺癌消化道转移最常见的部位是小肠，病灶多位于回肠、空肠、十二指肠。在分析比较手术后病理学分型后发现，肺癌小肠转移以非小细胞肺癌最常见，主要包括腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌［8］。

肺癌小肠转移途径目前认为主要通过血液和淋巴转移，即脊柱静脉、腹膜后纵隔和肠系膜的淋巴节［9］，这主要与小肠本身解剖有关。本研究中2例患者的小肠转移的途径推测可能有两种：①血液转移、淋巴转移；②种植转移，即由于长期反复咳嗽、咳痰，肿瘤细胞脱落随痰液吞入消化道，粘附于肠壁形成种植转移。

本研究中2例患者的腹部症状表现为肠梗阻、肠穿孔急腹症，其转移部位为小肠，在临床工作中十分罕见。临床工作中，肺癌小肠转移常需依靠手术后的病理学结果及免疫组化结果确诊。ROSSI等［10］报道了18例患者的病理标本在经过一些特异性的免疫组化标记如TTF1、CDX2、CK7和CK20的检查后，有利于提高小肠原发肿瘤与转移灶诊断率，为后期治疗提供基础。肺癌小肠转移的治疗目前仍存在争议，特别是对无症状的转移灶是否需要行切除手术尚无定论。DI等［11］通过分析57例肺癌小肠转移病例和3项回顾性研究发现，肺癌小肠转移的预后一般较差，中位生存期不超过3个月；肺癌小肠转移如果出现消化道出血、穿孔或梗阻的情况，评估患者身体状况后，给予姑息性小肠肿瘤切除手不仅可以改善患者症状，还有利于后期抗肿瘤治疗，提高患者生存时间。LIU等［12］报道了肺癌肠道转移患者出现消化道梗阻、穿孔或其他急腹症时，给予手术治疗后，放疗或化疗可以提高患者的生存率。对肺癌小肠转移治疗方案中，尤其是已经行小肠手术的患者，其治疗仍以肺癌一线治疗为主，目前主要有化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗以及各种联合治疗。化疗以含铂两药的化疗方案为主［13］。肿瘤免疫学的迅速发展，肺癌的免疫治疗取得了突破性进展。几项大型临床研究［14-16］发现，PD-1/PD-L1抑制剂在晚期非小细胞肺癌治疗中的疗效性及安全性高于单纯化疗方案。有研究［17］针对中晚期非小细胞肺癌随机进行分组后发现，对照组给予一线抗肿瘤化疗方案，实验组给予抗肿瘤免疫联合化疗，通过对比两组患者血清肿瘤标志物、细胞免疫指标、体液免疫指标与患者近、远期疗效及不良反应发生情况，发现实验组与对照组差异有统计学意义，提示中晚期非小细胞肺癌化疗联合免疫治疗可提高患者寿命及生活质量。本研究中患者1行化疗联合免疫治疗，患者2进行1周期化疗联合免疫治疗后，患者基因检测提示c-MET突变，治疗方案更改为克唑替尼治疗［18］。

通过对2例患者的诊治资料分析，我们得到以下启示：①临床工作中若肺癌患者有消化道症状时，应警惕是否存在消化道转移，需进一步明确诊断；②肺癌小肠转移患者的预后较差，常出现多处转移，小肠转移若出现穿孔、梗阻等急腹症情况或活动性出血时，在充分评估原发肿瘤的情况后，给予手术治疗姑息切除病灶，可以改善患者症状，有利于进一步治疗；③如何通过免疫组化更加精准判断小肠肿瘤病理为原发或者由肺转移性肿瘤，病理科需提高其准确率避免因误诊导致病情恶化；④针对非小细胞肺癌小肠转移治疗方案仍以肺恶性肿瘤个体化治疗为主，给予中晚期非小细胞肺癌患者免疫治疗联合化疗治疗能够有效延长患者生命，提高患者生存质量；⑤针对有小肠转移但未出现明显消化道症状患者，在抗肿瘤治疗过程中密切观察其消化道情况，避免肿瘤治疗过程中出现坏死脱落导致肠壁局部出血、感染，甚至是穿孔情况的出现。

综上所述，非小细胞肺癌小肠转移一般出现在晚期肺恶性肿瘤，对于已经明确诊断为肺恶性肿瘤的患者，无论分期早晚，全腹部CT平扫、MRI平扫应作为常规检查，必要时给与增强扫描检查，若怀疑消化道存在占位性病变时，可以给与小肠镜、胶囊胃镜、结肠镜检查，有条件者可以行PET-CT检查。当考虑存在小肠恶性肿瘤时选择最佳病理检测方案明确肿瘤来源，考虑转移时应选择个体化治疗方案，如患者身体状况允许，且病灶可切除情况下给与切除小肠病灶，可以预防因肿瘤导致的肠梗阻、肠穿孔等一系列严重并发症，患者总生存期及生活质量有望改善。