呼吸道护理路径在超高龄肝内外胆管结石病手术治疗患者的应用

王友春

新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治洲新华医院病理科，新疆伊犁 835000

肝内外胆管结石病属于临床高发的胆管结石疾病，该疾病的病因机制复杂，例如胆汁淤积、细菌感染以及寄生虫感染等，患者表现为疼痛、黄疸、寒战、身体发热以及肝肿大和压痛等。若不能有效治疗非常容易诱发其他并发症[1]。肝内外胆管结石疾病在超高龄人群中具有较高发病率，胆管结石造成的胆道梗阻是诱发患者胆管炎的重要原因[2]。由于患者年龄偏高且身体机能较差，常合并一种或多种基础性疾病，这使得肝内外胆管结石病手术治疗期间的危险性进一步上升，因此还需积极探索围术期科学的护理干预方案，从而确保患者的手术疗效以及围术期安全性。临床护理路径是近年来的常用新型护理模式，在应用中将护理程序作为基础指导制定完善的临床护理计划，并在实际的护理工作中对患者的各项检查、护理及治疗等进行统筹安排，从而为患者提供科学、有效且规范的临床标准护理，有利于提升护理的质量和效率[3]。以下将回顾分析该院2018年8月—2020年8月对超高龄肝内外胆管结石病手术患者采用呼吸道护理路径进行护理干预的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的76例超高龄肝内外胆管结石病手术患者为研究对象，依据护理方案分组，观察组38例，男20例，女18例；年龄80～96岁，平均（87.2±1.5）岁；合并症：高血压20例，哮喘7例，糖尿病11例，高脂血症12例，其他8例。对照组38例，男19例，女19例；年龄80～97岁，平均（87.3±1.4）岁；合并症：高血压19例，哮喘8例，糖尿病12例，高脂血症11例，其他7例。该研究经该院医学伦理委员会批准通过，患者及家属对研究知晓并同意。两组各项基础资料差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

对照组患者在围手术期运用常规护理，如病情监护、用药护理、环境护理、健康知识宣教以及呼吸功能训练指导等。观察组患者在此基础上运用呼吸道护理路径进行护理干预，方法如下：（1）呼吸道护理路径表：参照国内外超高龄手术患者临床护理路径表，以肝内外胆管结石手术患者术后感染以及科室实际情况和患者的病情状况等为循证支持，将患者的住院时间作为横轴，将各项护理项目作为纵轴，制定完善的呼吸道护理路径表单，并将所制定的临床护理路径表单悬挂于患者床头，从而确保护理服务的依从性。（2）术前护理：手术前给予患者深吸气训练指导，使患者掌握深腹式呼吸以及深胸式呼吸的正确方法，从而预防低氧血症和术后肺泡萎陷等并发症。在术前指导中运用多媒体、图片以及视频等多种形式，向患者与家属进行全面的健康知识宣教[4]。同时配合现场演示等方式，向患者展示深呼吸、腹式呼吸训练和缩唇呼吸训练等具体方法和步骤，使患者与家属能够完全掌握具体的训练方法和频次，并使其了解术前呼吸功能训练的目的与意义[5]。同时为患者制定呼吸功能训练手册，并将其悬挂在床头，确保患者能够规律性地完成功能训练，对于训练时间和频次进行详细记录。（3）术后护理：①基础护理。在病房内放置温湿度计，从而确保病室环境温度和湿度适宜。对于家属探视时间进行严格的控制，在手术后给予患者鼓励，使其及早恢复床上和床下的活动。经常性地帮助患者变换体位，指导患者正确自主排痰的方法，从而使呼吸系统中的痰液顺利排出，降低术后肺部感染的发病风险。②心理护理。手术后与患者进行密切的沟通，了解其心理状态，并针对性地进行心理疏导，合理安排家属的探视时间，从而为患者提供良好的亲情支持和关怀。在护理过程中询问患者的感受及需求，尽可能满足患者的合理需求，运用引导、暗示、鼓励以及安慰等多种语言沟通技巧给予患者心理安慰，帮助缓解术后担忧、紧张等负面情绪。③疼痛护理。患者手术后的疼痛容易诱发术后呼吸不畅，再加上超高龄患者存在肺功能减退，同时切口以及腹腔引流管等均可能诱发术后疼痛，这对患者术后深呼吸产生了影响和限制。所以手术后需做好患者的疼痛评估，并给予个体化的镇痛，从而改善患者术后胸壁活动，提升潮气量并改善肺泡通气量，促进术后有效咳嗽与排痰。在药物镇痛的同时，还需通过心理疏导以及转移注意力等方式缓解患者紧张、恐惧等不良情绪，从而改善术后生理及心理的应激反应。④口腔护理。患者误吸口腔或鼻咽处分泌物是诱发术后肺部感染的常见原因，所以术后麻醉未彻底清醒前需要将头部向一侧偏移，并对口鼻腔中分泌物进行及时的清除，确保呼吸系统的通畅。患者术后进食前后可用温水等进行漱口，确保患者口腔湿润和清洁。⑤管路护理。手术后对患者的T管、腹腔引流管等进行妥善固定，避免发生管道扭曲或脱落等意外情况。⑥呼吸功能训练指导。指导患者进行腹式呼吸训练，可保持平卧位将双手依次放置在腹部与前胸处，维持双腿屈曲保持平静呼吸，利用鼻子吸气并运用口部呼气，同时呼气过程中使腹肌充分放松，同时腹部微微隆起确保膈肌收缩，鼓励患者坚持练习10 min/次，2～3次/d。指导患者进行咳嗽、排痰训练，如咳嗽中利用双手对手术切口进行妥善保护，从而缓解咳嗽过程中的疼痛感。鼓励患者深吸气后保持屏气，之后用力咳嗽从而促使声门打开，确保气体及痰液能够顺利排出。指导患者进行吹气球训练，鼓励患者用力深吸气后将气球吹大，从而促使肺脏膨胀，改善肺活量以及肺功能。定期协助患者进行扣背，同时适时地给予雾化吸入，可指导患者维持侧卧位，护士利用腕部与肘关节进行发力对背部进行叩击。与此同时，鼓励患者进行主动咳嗽与排痰，观察若患者痰液量较多且较为粘稠，则需结合病情给予雾化吸入治疗，从而促进痰液稀释帮助痰液排出。指导患者进行全身呼吸练习，病情稳定且能够独立站立后指导患者保持全身肌肉放松，首先将上臂进行平举，维持呼气之后平伸上肢的同时保持吸气，再利用双手对腹部进行按压，维持呼气，坚持练习20 min/次，2～3次/d。

1.3 观察指标

①统计并对比两组患者术后肺部感染发生率；②统计两组患者的住院时间，并利用问卷调查法对患者的护理服务满意度进行调查，主要的调查内容包括服务态度、护理质量、责任心、护理操作专业性等维度，满分为100分；③比较两组患者护理前和护理后主要的呼吸功能指标监测结果，如潮气量（VT）、用力肺活量（FVC）、肺内分流量（QS/QT)等；④比较两组患者护理前和护理后各血气分析指标的变化，如动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后肺部感染发生率对比

观察组的术后肺部感染发生率为2.63%，对照组为21.05%，差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。

表1 两组患者术后肺部感染发生率对比

2.2 两组患者住院时间、护理满意度评分对比

观察组的住院时间短于对照组，而护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表2 两组患者住院时间、护理满意度评分对比（±s）

表2 两组患者住院时间、护理满意度评分对比（±s）

组别住院时间（d） 护理满意度（分）观察组（n=38）对照组（n=38）t值P值8.69±1.53 12.06±2.05 8.121<0.001 98.59±1.03 90.02±0.25 49.843<0.001

2.3 两组患者呼吸功能指标对比

两组患者该次护理前VT、FVC、QS/QT对比，差异无统计学意义（P＞0.05），经护理后观察组的VT、FVC高于对照组，QS/QT低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者呼吸功能指标对比（±s）

表3 两组患者呼吸功能指标对比（±s）

组别观察组（n=38）对照组（n=38）t值P值VT（mL/kg）护理前 护理后FVC（L）护理前 护理后5.11±0.25 5.10±0.27 0.168 0.867 8.26±1.15 6.03±0.52 10.892<0.001 1.89±0.95 1.88±0.97 0.045 0.964 2.79±1.62 2.03±0.99 2.468 0.016 QS/QT护理前 护理后7.13±0.26 7.11±0.27 0.329 0.743 4.52±0.13 5.22±0.25 15.314<0.001

2.4 两组患者血气分析指标对比

两组患者该次护理前PaO2、PaCO2、SaO2对比，差异无统计学意义（P＞0.05），经护理后观察组的PaO2、SaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者血气分析指标对比（±s）

表4 两组患者血气分析指标对比（±s）

组别观察组（n=38）对照组（n=38）t值P值PaO2（mmHg）护理前 护理后PaCO2（mmHg）护理前 护理后68.15±2.18 68.20±2.170 0.100 0.921 90.59±3.62 78.95±3.050 15.158<0.001 43.62±2.08 43.63±2.090 0.021 0.983 36.59±0.18 39.79±2.090 9.404<0.001 SaO2（%）护理前 护理后86.26±3.15 86.28±3.140 0.028 0.978 97.95±2.05 91.62±2.860 11.089<0.001

3 讨论

近年来，随着我国人口平均寿命的延长以及临床诊疗方法的持续优化和改善，超高龄胆管结石病的患者人数也在逐年增多。此类患者普遍合并高血压、糖尿病、慢性支气管炎等基础性疾病，在手术治疗后由于机体受到刺激发生病理改变，非常容易诱发器官功能病变[6]。与此同时，手术后存在着比较强烈的机体应激反应，使得代谢率提升以及耗氧量增多，再加上术后伤口疼痛、咳嗽及无力等使呼吸动作明显减少，这对于肺膨胀产生影响和限制，使术后肺部并发症的发生风险较高，不利于患者的术后康复及尽早出院，也增加了患者的治疗负担[7]。

超高龄患者在肝内外胆管结石病手术后，发生肺部感染的相关危险因素较多，例如高龄、合并呼吸系统疾病、卧床时间延长、进食呛咳、身体肥胖以及疼痛和手术切口等[8]。所以针对患者的相关可控因素进行科学的护理管理，有利于降低患者术后肺部感染的并发症风险，特别是加强呼吸功能训练指导，有利于改善患者的肺功能并促进排痰，这对于预防术后肺部感染以及加快术后康复进程等均具有重要作用[9]。通过运用呼吸道护理路径，对患者围手术期的护理措施进行优化调整，同时制定完善的临床护理路径表，重点给予患者呼吸功能训练指导，有利于改善患者呼吸肌群力量及耐力，并促使胸廓完成最大程度运动，有利于促使肺部扩张，更好地改善肺部及胸廓的顺应性，这对于提升肺活量以及提高通气功能等均具有重要作用，也是预防患者术后呼吸功能不全以及肺部感染等并发症的重要环节[10]。在手术前加强患者深呼吸等一系列主动功能训练指导，使患者掌握正确的咳嗽以及咳痰方法，这对预防患者手术后发生呼吸系统相关并发症至关重要[11]。同时在手术前的护理中指导患者掌握深腹式呼吸以及深胸式呼吸的技巧和方法，这对预防手术后肺泡萎陷或者低氧血症等并发症效果显著。在手术前指导患者通过吹气球练习来完成胸式呼吸，这对帮助患者手术后维持良好的生理状态至关重要，能够有效补偿患者在腹部手术治疗后出现的腹式呼吸相对不足的情况。在手术后的护理中加强患者的科学口腔护理干预，这对提升患者手术后的生理舒适度至关重要，与此同时还可有效抑制患者术后口腔内大量细菌的滋生与繁殖，对预防口腔感染和改善食欲等意义重大。与此同时，在手术后给予患者行之有效的日常口腔护理，并在患者雾化吸入治疗后协助叩背护理，指导患者科学地进行咳嗽以及咳痰，这对促使痰液排出，改善生理舒适度和预防术后肺部感染等并发症效果显著。针对超高龄的肝内外胆管结石患者在其围手术期加强科学的护理干预，是预防术后肺部感染等并发症的重要环节[12]。此类患者由于年龄偏高并且伴随年龄增长，身体机能减弱，在手术治疗期间受到手术创伤的影响，使生理和心理应激反应增加，因此对于临床护理工作提出了更高要求。而对于此类患者，在围手术期运用呼吸道护理路径，充分结合患者的生理、心理状态来给予计划性、系统性以及规范性的临床护理服务，对改善患者身心状态和调节呼吸功能以及肺功能等均具有重要作用，同时也可有效避免手术后各类呼吸系统并发症的出现，这对预防患者术后院内肺部感染以及缩短其住院时间和提升整体医护服务质量等均具有重要意义。该次的研究结果显示，观察组患者通过进行呼吸道护理路径干预，患者术后肺部感染发生率较对照组明显降低（2.63%VS 21.05%），而近年来国内研究报道显示实验组的肝内外胆管结石手术患者于围术期应用呼吸道护理路径干预模式患者术后感染发生率为2.93%，低于常规护理组的19.79%，该研究结果与该文类似。与此同时该研究中观察组的住院时间较对照组缩短，而护理满意度显著高于对照组。而国内研究者在其研究中发现实验组的60例超高龄肝内外胆管结石手术患者为其提供临床护理路径，患者的护理总满意度高达98.26%，高于对照组的89.19%，进一步佐证该研究结论。同时该次研究中进一步对两组患者护理前后主要的呼吸功能指标以及血气分析指标进行了监测和对比，研究结果显示，虽然两组患者在护理后上述各指标均较护理前得到改善，然而与对照组相比，观察组患者的主要呼吸功能指标以及血气分析指标改善情况好于对照组。国内研究者发现呼吸道护理路径的应用在改善超高龄肝内外胆管结石手术患者的PEF、FVC等肺功能指标方面效果好于常规护理的对照组[13]。进一步表明，呼吸道护理路径的运用能够有效提升超高龄肝内外胆管结石手术患者的临床护理质量。

综上所述，通过对超高龄肝内外胆管结石手术患者运用呼吸道护理路径可获得满意的护理效果，有利于降低患者术后肺部感染的发病率并缩短住院时间，有利于改善护患间关系，且能够有效改善患者的呼吸功能和血气分析指标。