不同皮瓣修复手外伤软组织缺损疗效比较

唐鑫成 罗旭超 邹永根

[关键词]手外伤;软组织缺损;皮瓣修复术;游离腹股沟皮瓣;临床疗效

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）11-0004-04

Comparison of Different Skin Flap in Repairing Soft Tissue Defects of Hand Injury

TANG Xin-cheng，LUO Xu-chao，ZOU Yong-gen

（Department of Hand Surgery，Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Southwest Medical University，Luzhou 646000，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To observe the clinical effects of different skin flaps in repairing soft tissue defects of hand injury. Methods  Clinical data of 120 patients with soft tissue defects of hand injury who were admitted and treated in the hospital from January 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. The subjects were divided into the observation group （n=65） and the control group （n=55） according to the treatment method. The observation group was treated with free inguinal flap repair， and the control group was treated with chest-abdominal pedicled flap repair. Healing time， application time of antibacterial drugs， hospital stay， clinical effects， blood flow velocity （BFV） around the defect， blood perfusion relative value （BPR） and incidences of complications were compared between the two groups. Results  The healing time， application time of antibacterial drugs and hospital stay of observation group were shorter than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of observation group was higher than that of control group （93.85% vs 69.09%， P<0.05）. After treatment， BFV and BPR around the defect of observation group were higher than those of control group （P<0.05）. The incidence of complications in observation group was lower than that in control group （6.15% vs 27.27%， P<0.05）. Conclusion  Free inguinal flap repair is effective in the treatment of hand traumatic soft tissue defects. It can shorten the healing time， the use of antibiotics and the length of hospital stay， improve the blood flow velocity， and has high safety.

Key words： hand injury; soft tissue defect; flap repair; free inguinal flap; clinical efficacy

手部創伤是手部皮下组织、肌肉受到外力损伤。由于手部解剖结构复杂，手部损伤常伴有骨、肌腱、血管和神经损伤[1]。而手部软组织缺损是手部外伤中常见的损伤，其治疗主要目的是最大限度保留手部软组织的同时对手功能进行修复和重建[2]。以往常采用单纯植皮修复治疗，但疗效欠佳，近年来皮瓣修复逐渐应用于治疗手外伤软组织缺损中，但不同皮瓣修复效果不同[3]。为进一步分析不同皮瓣修复术的临床疗效，本研究回顾性分析120例手外伤软组织缺损修复患者的临床资料，以期为治疗提供参考，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年1月-2019年12月笔者医院收治的120例手外伤软组织缺损修复患者的临床资料。纳入标准：①均为手外伤软组织缺损修复者;②年龄20～60岁;③均知情同意。排除标准：①严重心脑血管疾病者;②合并恶性肿瘤及感染性疾病者;③合并认知障碍者。按治疗方法不同分为两组，观察组和对照组，两组性别、年龄、受伤原因比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 治疗方法：两组入院后行常规检查，病情稳定后行手术治疗。确定受伤原因，检查伤口，确定皮肤和皮下组织缺损位置及周围皮肤活动情况。观察肌腱、神经、血管有无损伤，常规清创消毒，局部麻醉。根据创面情况进行消毒和清洗等处理，清除坏死组织;清创后采用生理盐水和过氧化氢持续冲洗并消毒。

1.2.1 对照组：给予胸腹带蒂皮瓣修复术治疗。根据皮肤和软组织缺损设计皮瓣，皮肤和皮下组织切开，行臂丛联合硬脊膜外麻醉，沿设计好的线切开皮肤和皮下组织，游离腹壁筋膜浅层皮瓣，尽可能保留皮下组织蒂部，皮瓣面积6cm×3cm～18cm×l0cm，在将皮下组织保留的同时将受区和皮瓣缝合，直接缝合供区后关闭。术后用医用胶布固定并加压包扎，保证皮瓣不折起，蒂不扭曲绷紧，并压迫敷料。

1.2.2 观察组：给予游离腹股沟皮瓣修复术治疗。根据皮肤和软组织缺损设计皮瓣，皮肤和皮下组织切开，在浅筋膜内寻找穿支，沿穿支逆行分离至腹壁下动脉，确认血运后断蒂，切取皮瓣后将皮瓣转移至受区修复创面，腹壁下动静脉分别与桡动脉及伴行静脉吻合，然后缝合皮瓣与创缘皮肤，观察皮瓣血运。术后予以常规抗炎、抗凝、抗痉挛、扩容等治疗，每小时观察血运一次，发现动静脉危象及时处理;1周后检查移植皮瓣存活率，并指导术后行手指屈伸运动。

1.3 观察指标：①于治疗后1个月进行临床效果评估：参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准[4]。优：外观未见明显异常且关节功能活动正常;良：术后外观表现为部分异常且关节功能受限，生活尚可自理;差：术后外观明显畸形，关节功能受限，生活无法自理。有效率=（优+良）例数/总例数×100%;②于手术前后采用彩色多普勒超声检测缺损周围血流速度（Blood flow velocity，BFV）、血流灌注量相对值（Blood perfusion relative，BPR）水平;③观察并记录两组愈合时间、抗菌药物使用时间、住院时间及并发症发生情况。

1.4 统计学分析：本研究采用SPSS 20.0统计分析，计量资料采用（x?±s）表示，采用t检验;计数资料采取率（%）表示，行χ2检验，当P<0.05时被认为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组围术期指标比较：观察组愈合时间、抗菌药物使用时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组临床疗效比较：观察组优良率高于对照组（93.85% vs 69.09%），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组缺损周围BFV、BPR水平比较：治疗前两组缺损周围BFV、BPR水平比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后观察组缺损周围BFV、BPR水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 兩组并发症发生率比较：观察组并发症发生率低于对照组（6.15% vs 27.27%），差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：对照组，男，15岁，因爆炸伤致右手示、中、环指皮肤缺损，在臂丛+腹部局部麻醉下行清创、腹部带蒂皮瓣修复术，根据创面大小设计皮瓣。依次切取腹部皮瓣，带蒂移位覆盖手部创面，进行缝合。术后3周行断蒂术，术后二期再行断蒂整形术并指导手部功能锻炼。术后随访12个月，患者手部外形及功能恢复良好。见图1。

2.5.2 病例2：观察组，男，32岁，右手因机器绞伤致手部软组织缺损，创面面积约15.0cm×2.0cm，经清创及VSD治疗、控制感染后，第12天在全麻下行游离腹股沟皮瓣修复术，术中设计皮瓣面积大小为15.5cm×2.5cm，在浅筋膜内寻找穿支，沿穿支逆行分离至腹壁下动脉，确认血运后断蒂，切取皮瓣后将皮瓣转移至受区修复创面，腹壁下动静脉分别与桡动脉及伴行静脉吻合，受区直接缝合，术后皮瓣移植顺利成活，创面一期愈合。术后5个月随访，皮瓣色泽质地好，外形无明显臃肿，皮瓣供区仅留一线性瘢痕。见图2。

3  讨论

由于手部结构脆弱，损伤后会发生肌腱、神经或血管损伤或软组织损伤。可导致手部活动受到影响，最终影响患者的正常生活和工作，因此尽早治疗至关重要[5-6]。

皮瓣移植是当前治疗创伤的手术方式，可保护软组织缺损患者的自体内皮和皮肤异常一期生存，但不同皮瓣修复疗效不同，故选择合适修复治疗具有重要意义[7-8]。胸腹带蒂皮瓣修复术在手外伤组织缺损中应用较为广泛，具有取材方便、操作简单、供区受损区域较小和供血良好等优势，但蒂宽，很难旋转，符合接受者的组织区域并不完美，并影响就医者的外观和功能区域。同时患肢术后固定时间长，恢复时间长，形态修复差，故而重建治疗的风险较高[9-10]。游离腹股沟皮瓣修复术是近年来兴起的手外伤软组织修复方法，其根据手外伤软组织缺损大小、形状，采用腹股沟皮瓣游离移植，实现了用最隐蔽的腹部供区来满足手部软组织缺损的修复[11]。体现了诸多优点：①供区隐蔽、切取面积大、恢复快，易直接缝合，瘢痕较小;②切取及吻合血管口径小，不损伤供区和受区主干动脉;③属于轴向皮瓣，解剖容易，血管蒂容易分离，切瓣时间短;④可在断蒂前减薄皮瓣，同时解决外观问题，并可根据需要保留大量脂肪组织填补创面缺损[12-13]。本研究结果显示，观察组愈合时间、抗菌药物使用时间及住院时间均短于对照组，与潘韦行等[14]报道一致，说明游离腹股沟皮瓣修复术可缩短愈合时间和抗菌药物使用时间，促进患者预后，这是由于胸腹带蒂皮瓣修复术后患肢需长期被制动，且修复外形较差，而腹股沟皮瓣血管蒂较长，有利于血管吻合，依靠对股外侧皮神经的解剖能够将筋膜以下脂肪修剪成薄皮瓣，可及时吸出创面分泌物，促进创面的物质交换，并破坏细菌生长环境，从而促进创面愈合，缩短抗菌药物使用和住院时间。且研究显示，观察组优良率高于对照组（93.85% vs 69.09%），提示游离腹股沟皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损修复患者的疗效更佳，这与游离腹股沟皮瓣修复术减轻创面水肿、对细菌赖以生存的环境进行破坏及降低感染的发生有关。

本研究发现，治疗后观察组缺损周围BFV、BPR水平高于对照组，提示游离腹股沟皮瓣修复术可改善手血运重建，究其原因，由于胸腹带蒂皮瓣蒂部宽大，不利于旋转调节，不利于皮瓣血管和神经吻合术，影响身体的血液供应，而游离腹股沟皮瓣修复术在完整切取皮瓣后，解剖出动脉和静脉，有效将调整最佳位置，充分和血管及神经吻合利用受区血管为皮瓣供血，对主干血管分支进行开拓，最大限度保证了血液循环，从而改善供血重建[15]。此外，研究还显示，观察组并发症发生率低于对照组（6.15% vs 27.27%）。提示游离腹股沟皮瓣修复术安全性较高，可促进患者恢复，这是由于胸腹带蒂皮瓣修复的区域面积皮瓣血管和神经组织未能更好的匹配，在缺陷导致血压较差，生存和缺陷部分应该很容易解决，而游离腹股沟皮瓣修复术可以完全联合和恢复血液供应，有利于血液循环促进皮瓣修复生存和缺陷部分;且供区相对隐蔽，无需再次植皮进而降低了皮肤感染几率，并减少并发症的发生率。但本研究认为：①由于腹股沟区的穿支血管易发生变异，术前应采用超声标记穿支穿出点;②对于管径大者更改设计线后再切开皮肤，以避免损伤穿支血管;③穿支皮瓣较薄，术后易发生血肿，因此，需对仔细结扎出血点，以减少皮瓣皮下血肿。此外，本研究纳入例数较少，且未进行随访，可影响结论，将在下一步研究中擴大纳入例数并延长随访时间，以提供充足论证。

综上所述，对手外伤软组织缺损修复患者行游离腹股沟皮瓣修复术治疗，疗效显著，安全性较高，值得推广应用。

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[收稿日期]2020-09-09

本文引用格式：唐鑫成，罗旭超，邹永根.不同皮瓣修复手外伤软组织缺损疗效比较[J].中国美容医学，2021，30（11）：4-8.