急性上消化道出血患者发生肺部感染的临床特点及危险因素分析

毕宁 安小梅 王菁 陈会

[摘要] 目的 分析急性上消化道出血患者發生肺部感染的临床特点及危险因素，为临床诊疗提供参考。 方法 采用回顾性研究方法，选取2014年2月至2019年10月在黄冈市中心医院住院治疗的急性上消化道出血患者703例作为研究对象，依据是否发生肺部感染，分为合并肺部感染组（n=116）和非合并肺部感染组（n=587）。调查合并肺部感染组患者的病原菌分布，分析比较两组患者临床特点，Logistic回归分析急性上消化道出血患者发生肺部感染的影响因素。 结果 纳入的急性上消化道出血患者中，116例合并肺感染，占16.5%;合并肺部感染组患者分离出大肠埃希菌23株，铜绿假单胞菌22株，肺炎克雷伯菌12株，肺炎链球菌7株等。单因素分析显示合并肺部感染组患者在年龄≥60岁、意识障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病方面高于非合并肺部感染组，差异均有统计学意义（P<0.05）。纳入上述单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量构建Logistic多因素回归方程结果发现，年龄≥60岁、意识障碍、休克是肺部感染独立危险因素（P<0.05）。 结论 急性上消化道出血患者易发生肺部感染，年龄≥60岁、意识障碍及休克是急性上消化道出血患者发生肺部感染的危险因素。

[关键词] 急性上消化道出血;肺部感染;病原菌;危险因素

[中图分类号] R573.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）28-0059-04

Analysis on the clinical characteristics and risk factors of pulmonary infection in patients with acute upper gastrointestinal bleeding

BI Ning1   AN Xiaomei2   WANG Jing1   CHEN Hui1

1.Department of Gastroenterology， Huanggang Central Hospital in Hubei Province， Huanggang   438000， China; 2.Blood Purification Center， Huanggang Central Hospital in Hubei Province， Huanggang    438000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics and risk factors of pulmonary infection in patients with acute upper gastrointestinal bleeding， so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods A total of 703 patients with acute upper gastrointestinal bleeding who were hospitalized in Huanggang Central Hospital from February 2014 to October 2019 were selected as the study subjects of a retrospective study. They were divided into the combined pulmonary infection group（n=116） and the non-combined pulmonary infection group （n=587） based on whether they were suffering from pulmonary infection. The pathogenic bacteria distribution of patients in the combined pulmonary infection group was investigated， and the clinical characteristics of patients in both groups were analyzed and compared. The factors influencing the occurrence of pulmonary infection in patients with acute upper gastrointestinal bleeding were analyzed by logistic regression analysis. Results In all of the included patients with acute upper gastrointestinal bleeding， 116 cases were combined with pulmonary infection， accounting for 16.5%. 23 strains of Escherichia coli， 22 strains of Pseudomonas aeruginosa， 12 strains of Klebsiella pneumoniae， and 7 strains of Streptococcus pneumonia were isolated from the patients in the combined pulmonary infection group. Univariate analysis showed that the proportions of patients with age ≥60 years， consciousness disorders， shock， and chronic obstructive pulmonary disease was higher in the combined pulmonary infection group than those in the non-combined pulmonary infection group， with statistically significant differences （P<0.05）. A logistic multivariate regression equation was constructed by including the indicators with statistically significant differences in the above univariate analysis as independent variables， and the results showed that the age≥60 years， consciousness disorders and shock were the riskfactors of pulmonary infection（P<0.05）. Conclusion Patients with acute upper gastrointestinal bleeding are prone to develop pulmonary infection， and age≥60 years， consciousness disorders and shock are risk factors for pulmonary infection in patients with acute upper gastrointestinal bleeding.

[Key words] Acute upper gastrointestinal bleeding; Pulmonary infection; Pathogenic bacteria; Risk factors

急性上消化道出血是常见的急危重症之一，成年人发病率为每年（100～180）/10万[1]，病死率为2%以上[2]。急性上消化道出血患者，由于全身状况较差，及卧床、呕血时误吸等因素，易发生肺部感染。有研究显示，肝硬化伴急性静脉曲张出血患者是发生肺部感染的高风险人群[3]，Child-Pugh分级越高[4]，发生感染风险越高。目前国内外有关研究较少。本研究就急性上消化道出血合并肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析，研究其发生肺部感染的临床特点及危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月至2019年10月在黄冈市中心医院住院治疗的急性上消化道出血患者。纳入标准：①年龄≥18岁;②临床诊断为急性上消化道出血，符合《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》[1]的诊断标准;③住院期间行电子胃镜检查且明确急性上消化道出血病因。排除标准：①不配合治疗或自行出院者;②发生消化道出血前即合并肺部感染者;③病例资料不完整者。最终纳入急性上消化道出血患者703例，男401例，女302例，年龄18～91岁，平均（58.6±13.7）岁。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入的急性上消化出血患者，依据是否发生肺部感染，分为合并肺部感染组（n=116）和非合并肺部感染组（n=587）。依据临床表现、实验室检查、胸部影像学检查等，参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[5]和《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[6]的诊断标准诊断肺部感染。

1.2 方法

本研究是回顾性研究，详细记录患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、出血病因、体重、意识障碍、休克、是否发病后24 h内入院、输血治疗、急诊胃镜、内镜下止血治疗、合并基础疾病等情况。合并肺部感染的患者记录发热、呼吸道症状体征、降钙素原（PCT）、胸部影像学资料、病原菌分布等肺部感染相关临床资料。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0統计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，方差齐性的两样本组间比较采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，单因素分析采用χ2检验，差异有统计学意义的影响因素进行多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 合并肺部感染患者的临床特点

703例纳入的急性上消化道出血患者中，116例合并肺部感染，占16.5%，其中男71例，女45例，年龄24～90岁，平均（59.45±15.69）岁。合并肺部感染患者中高热23例，中等度发热27例，低热31例，无发热35例;有较明显咳嗽、咳痰症状67例;肺部听诊可闻及实性啰音78例;出现呼吸困难18例;外周血白细胞计数升高73例，下降21例;PCT升高103例;胸部CT或X线片显示双肺感染87例，单侧肺部22例，多数呈斑片状浸润或叶段实变，合并胸腔积液31例。

2.2 病原菌分布

急性上消化道出血合并肺感染患者中，79例临床分离出病原菌，剔除同一患者分离出的重复菌株，共收集89株。见表1。以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌最为常见。标本分布显示痰液占75株（84.3%）、血液12株（13.5%）、胸腔积液液2株（2.2%）。

2.3 两组患者临床特征及单因素分析

单因素分析显示，合并肺部感染组患者在年龄≥60岁、意识障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病方面高于非合并肺部感染组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 急性消化道出血患者发生肺部感染危险因素的Logistic回归分析

将患者是否发生肺部感染作为因变量，纳入上述单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量构建Logistic多因素回归方程。结果发现，年龄≥60岁、意识障碍、休克是肺部感染的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

2.5 两组患者预后情况比较

合并肺部感染组中住院期间死亡患者为16例，占13.8%，非合并肺部感染组为23例，占3.9%，合并肺部感染组住院期间死亡率高于非合并肺部感染组，差异有统计学意义（χ2=18.025，P<0.001）。合并肺部感染组住院天数为（17.61±4.32）d，长于非合并肺部感染组的（13.61±4.12）d，差异有统计学意义（t=9.478，P<0.001）。

3 讨论

本研究纳入的急性上消化道出血患者中，合并肺部感染的患者占16.5%。显示肺部感染在急性上消化道出血患者中较为常见，需引起重视。吴国荣等[7]研究显示，老年急性上消化道出血患者中，发生肺部感染患者占25.0%，高于本研究的16.5%。原因可能与其纳入患者为老年患者，更易发生肺部感染有关，也可能与两个研究纳入患者的病情、样本量及治疗手段的不同有关。急性上消化道出血患者发生肺部感染的具体原因不详，可能与急性上消化道出血患者全身状况较差、意识障碍时误吸等因素有关;在肝硬化静脉曲张性出血患者中，由于肝功能减退、门-体分流形成等因素，易出现肠道细菌的大量繁殖及易位，进而出现感染[8]。本研究纳入患者中，部分无发热、咳嗽及白细胞升高等肺部感染的临床表现，易漏诊，需结合PCT监测及肺部影像学检查以利于肺部感染诊断。

本研究中，合并肺部感染患者病原菌分布革兰阴性杆菌67株（75.3%），以革兰阴性菌为主，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌最为常见。赵玉杰等[9]研究显示，肺部患者病原菌以革兰阴性菌占71.0%，其中以肺炎克雷伯菌最常见。本研究中，病原菌分布革兰阴性比例稍高，且以大肠埃希菌最常见，可能与急性上消化道出血患者发生胃肠道呕吐物误吸及肠道细菌的大量繁殖及易位，进而出现肺部感染有关。有研究显示，随着头孢菌素类药物的大量使用，细菌耐药性的发生，影响患者抗感染治疗效果及患者存活率[10]，急性上消化道出血合并肺部感染患者病原菌以大肠埃希菌最为常见，抗感染治疗药物的选择应考虑其特点，以提高抗感染治疗效果及患者存活率。本研究为单中心研究，纳入的肺部感染患者样本量较少，且少部分患者未行病原菌相关检查等，需进一步研究。

本研究发现年龄≥60岁、意识障碍及休克是急性上消化道出血患者发生肺部感染的危险因素。老年人器官衰老，免疫功能下降，肺生理性功能减退，肺泡逐渐萎缩及通气下降致使肺组织顺应性下降，呼吸道清除能力差，自然防御能力下降，且老年人多患有慢性肺部疾病，呼吸系统存在慢性炎症，呼吸道分泌物咳出困难，更易发生肺部感染[11-13]。意识障碍的患者因自主咳嗽反射减弱及长期卧床易出现坠积性肺部感染;意识障碍的患者常发生胃内容物反流及误吸，导致吸入性肺炎的发生[14]。休克时患者免疫功能下降，且肠道供血减少，肠道黏膜屏障功能减弱，易出现肠道细菌的大量繁殖及易位，进而发生感染。国外有研究[15]显示，从发生感染的源头开始规避，从有效治疗到积极预防，多途径的降低肺部感染发生率，能提高患者生存率。对于急性上消化道出血患者，积极治疗，减少意识障碍及休克的发生，从发生感染的源头开始规避，减少肺部感染的发生。

综上所述，急性上消化道出血患者中，发生肺部感染较为常见;合并肺部感染患者的病原菌分布以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌最为常见;年龄≥60岁、意识障碍及休克是急性上消化道出血患者发生肺部感染的危险因素。

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（收稿日期：2021-05-28）