内镜下套扎联合泡沫硬化剂注射治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的疗效及安全性分析

陈苏阳, 蒋 燕, 焦 胜, 黄 震, 成宏伟

(江苏省泰兴市人民医院, 1. 内镜中心, 2. 急诊中心, 江苏 泰兴, 225400)

痔疮是临床常见的肛肠疾病，根据发病位置可分为内痔、外痔及混合痔。内痔是因肛管血管垫支持结构、血管丛、动静脉吻合处等肛管组织结构出现移位和病理性变化而表现为大便出血、痔脱垂、排便困难等症状，严重影响患者的身心健康。内痔治疗方法多样，Ⅰ度、轻Ⅱ度内痔常采用药物保守治疗，重Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔经保守治疗无效者，需进行手术治疗。内镜下内痔套扎术、内镜下泡沫硬化剂注射术是目前临床治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的主要术式，内镜下内痔套扎术可使痔核局部黏膜缺血坏死、脱落，但其作用仅限于套扎点局部[1]; 内镜下注射泡沫硬化剂可使内痔静脉团及周围黏膜组织损伤、纤维增生，进而达到缩小病灶的目的，但并发症较多[2]。近年来国内有学者[3]提出应用内镜下套扎术联合泡沫硬化剂注射序贯治疗内痔，可使两者优势互补，但仍缺乏循证医学依据。本研究探讨内镜下套扎联合泡沫硬化剂注射治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的临床疗效及安全性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1—8月在本院行内镜下手术治疗的56例Ⅱ～Ⅲ度内痔患者作为研究对象。纳入标准: ① 符合《痔临床诊治指南(2006版)》[4]中内痔的诊断标准者，病变分级Ⅱ～Ⅲ度，临床症状以内痔为主; ② 年龄18～75岁者，性别不限; ③ 无凝血功能障碍、出血性疾病或传染病者; ④ 患者自愿参与本研究，签订知情同意书。排除标准: ① 伴有严重心、肺、肝、肾等脏器疾病、恶性肿瘤、全身感染性疾病者; ② 过敏体质者; ③ 伴有炎症性肠病、溃疡等病变者; ④ 症状以外痔为主、伴有血栓性外痔及嵌顿性痔的患者。将56例患者随机分为对照组和观察组，每组28例。对照组男12例，女16例，年龄25～62岁，平均(39.62±8.07)岁; 内痔分度为Ⅱ度10例, Ⅲ度18例; 病程15 d～6个月，平均(3.82±0.95)个月。观察组男13例，女15例，年龄22～68岁，平均(40.03±7.98)岁; 内痔分度为Ⅱ度11例, Ⅲ度17例; 病程10 d～8个月，平均(3.77±0.99)个月。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

2组均进行内镜下手术治疗，术前经血常规、肝肾生化功能、凝血功能、心电图检查等排除手术禁忌证，经肠镜排除结直肠器质性病变，并进行常规肠道准备。

对照组单纯应用内镜下套扎术治疗: ① 采用COOK公司的6环套扎器，患者术中取左侧卧位，润滑肛门，经肛门缓慢置入胃镜(胃镜较细，较肠镜易于倒镜观察，操作灵活)并注气以扩张直肠肠管; ② 通过倒镜的方法充分暴露内痔痔核和肛门齿线，查看肛窦处内痔病变情况; ③ 使置入的胃镜上套扎器透明帽与待套扎的内痔完全接触，打开吸引器，用8～13 kPa的负压力将需要套扎的内痔吸取到透明帽中，套扎时尽量避开动脉血管，并以顺时针的方向旋转套扎器手柄，直至套圈放出; ④ 将内镜吸引钮打开，使少量空气注入，略微回收内镜，并将已套扎的内痔释放出来。若患者有多个内痔，根据上述步骤逐一套扎。

观察组采用内镜下套扎术联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗: 手术设备及患者体位与对照组相同，经肛门置入胃镜并注气后，采用倒镜方法选取痔核齿状线黏膜以上区域作为泡沫硬化剂注射位置。注射时，经胃镜钳道孔置入专用的一次性内镜用注射针(23G), 向痔核基底部或黏膜下分点注射20 mL聚桂醇泡沫硬化剂(由4 mL聚桂醇注射液与16 mL空气混合)，每一个痔核都应该注射泡沫硬化剂，且每个注射点注射约4 mL(每个注射点注射后停留35～40 s), 边注射边缓慢退镜，直至黏膜下有白色泡沫积聚或齿状线黏膜有轻度隆起时停止注射。拔出注射针，查看注射处渗血状况，必要时应用透明帽止血，并将肠内容物吸取干净，预防或减轻术后腹胀、腹痛。重新将胃镜置入痔核，使镜头端的透明帽与其充分接触，采用对照组相同的方法进行内痔套扎术。

2组患者术后予以常规抗生素预防感染，嘱患者清淡饮食，禁止进食辛辣刺激性食物，保持大便通畅，并且大便时尽量控制力度。

1.3 观察指标

① 比较2组术中出血量、手术时间。② 比较2组治疗总有效率。疗效评定标准[5]: 痊愈是指痔疮症状消失，肛门触诊无痔核，创面愈合; 显效是指痔疮症状较术前显著改善，痔核显著缩小，创面愈合; 有效是指症状有所减轻，痔核有所缩小，创面愈合; 无效是指症状、体征无改善。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。③ 比较2组术后恢复情况，包括创面愈合时间、住院时间、术后1周疼痛评分、术后创面出血评分、肛门水肿评分。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价，评分越高表示疼痛越剧烈。内镜手术在肛管齿线上方，疼痛感一般以肛管坠胀疼痛为主。创面出血评分[6]为出血频率、出血量、有无贫血评分的总和，出血频率以0分为无, 1分为每年至少1次, 2分为每月至少1次, 3分为每周至少1次, 4分为每日1次; 出血量以0分为无, 1分为纸巾上有血, 2分为便池中有血, 3分为内裤上有血; 有无贫血以0分为无, 1分为不需要输血, 2分为需要输血。肛门水肿评分[7]以0分无水肿, 1分为水肿<1/4肛周面积, 2分为水肿占1/4～1/2肛周面积, 3分为水肿>1/2肛周面积。④ 记录创面愈合时间，在胶圈开始脱落后1、2、3周内，分别使用内镜倒镜观察。⑤ 术后随访3个月，比较2组并发症发生情况，包括尿潴留、肛门渗血、肛门肿痛、肛门狭窄、肛周感染等。⑥ 术后随访12个月，记录2组痔疮复发情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2组术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。观察组总有效率为96.43%, 对照组为89.29%, 差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。观察组创面愈合时间、住院时间短于对照组，术后1周患者的疼痛评分、创面出血评分、肛门水肿评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。观察组术后尿潴留、肛门渗血、肛门肿痛等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。术后随访1年，观察组无痔疮复发，对照组痔疮复发率为14.29%(4/28), 差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组术中出血量及手术时间比较

表2 2组临床疗效比较[n(%)]

表3 2组术后恢复情况比较

表4 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

近年来随着人们饮食习惯、工作环境的变化，痔疮发生率呈逐年升高的趋势，其中以混合痔的发生率最高。外痔一般无疼痛，不易出血，仅有异物感，合并感染时可有局部瘙痒、红肿疼痛，一般以非手术治疗为主，严重的血栓性外痔需外科手术; 内痔以脱出、便血为主要症状，发生嵌顿时有疼痛，保守治疗无效者需要手术治疗。目前常用的内痔治疗方法有: 改变饮食生活及排便习惯、使用外用药、局部注射硬化剂、套扎术、吻合器痔上黏膜环切术(PPH)等。研究[8]报道，痔疮患者在饮食中适当增加膳食纤维摄入，可有助于改变排便习惯，在一定程度上缓解痔疮症状。国外对痔疮患者予以降低静脉张力类药物治疗，结果发现其对减轻痔疮出血、肛门瘙痒感有良好的作用[9]。对于Ⅱ～Ⅲ度非嵌顿性内痔，经保守治疗无效，可采用内镜下套扎术及硬化剂注射。

胶圈套扎术为临床常用的内痔治疗方法，其治疗机制是利用特制的胶圈将痔核根部结扎，阻断痔疮供血，以使病灶局部黏膜缺血坏死，痔核逐渐脱落形成瘢痕，瘢痕收缩使得肛垫位置上移，直肠下段恢复到原来正常位置，达到良好的治疗效果[10]。一项大样本研究[11]显示, 750例Ⅱ～Ⅲ度内痔患者采用胶圈套扎术治疗的治愈率可达93%，术后2年内痔复发率仅11%。随着内镜技术飞速发展，部分学者将传统胶圈套扎术与内镜操作技术相结合，形成内镜下套扎术。内镜下套扎术应用倒镜方法对痔核进行套扎，在直视下操作，可准确定位，灵活操作器械，能够有效避免手术对周围组织结构的损害，减轻患者术中与术后痛苦[12]。同时，内镜下套扎术手术时间短，术中基本无痛感，可在清醒状态下完成手术操作，患者术后恢复较快。李惠[13]采用内镜套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔发现，总有效率可达87%。有研究[14]报道内镜下套扎术往往需要多次套扎，术后疼痛、创面出血发生率较高，这可能是术中套扎痔疮引起局部张力增加而发生坠胀疼痛; 若术中套扎环过早脱落，则极易形成局部溃疡，进而引起创面出血。因此，临床需积极探索新的治疗方案以进一步提高内痔手术治疗的有效性和安全性。

硬化疗法治疗内痔有液体硬化疗法和泡沫硬化疗法。目前研究[15]已证实，泡沫硬化疗法使用的聚桂醇总量显著少于液体硬化法，整体安全性良好。因此，目前临床常在内镜下实施泡沫硬化治疗内痔。在内镜下能够清楚地观察到内痔，并可准确地将聚桂醇注射到痔疮黏膜下层，诱使病灶局部发生无菌性炎症反应、纤维化，导致痔疮及其周围组织的血管内皮细胞破坏，血管闭塞，痔核就会逐渐萎缩、坏死脱落[16]。但有研究[17]比较内镜下套扎术与泡沫硬化疗法治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的效果，发现套扎组内痔消除率为100.0%, 显著高于泡沫硬化组的85.0%, 且术后24 h内出血缓解率也显著升高，提示内镜下套扎术的临床疗效优于泡沫硬化疗法。

为进一步提高Ⅱ～Ⅲ度内痔治疗效果和安全性，本研究将内镜套扎术与泡沫硬化疗法联合应用，先对痔疮进注射泡沫硬化剂以缩小内痔病灶，而且痔静脉血管闭塞还可起到固定痔组织的作用，此时配合进行套扎操作可使痔疮更易脱落，提高治疗效果。本研究结果显示, 2组术中出血量、手术时间比较无差异，提示内镜下套扎联合泡沫硬化剂注射不会增加术中创伤。但本研究观察组的治疗总有效率略高于对照组，说明内镜下套扎联合泡沫硬化剂注射治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的效果与单纯内镜下套扎相近，与陈颖等[18]研究结果不同，这可能是本研究纳入样本量较少，致使结果有所偏倚，后续研究可扩大样本量，进一步验证联合疗法的整体疗效。

在术后恢复方面，观察组创面愈合时间、住院时间显著短于对照组，且术后1周患者疼痛评分、创面出血评分、肛门水肿评分显著低于对照组，并发症发生率也显著低于对照组，提示与单一内镜下套扎术相比，内镜套扎术联合泡沫硬化疗法的治疗安全性更高，能够显著减轻患者术后痛苦，更有利于患者早日康复。分析原因为: 联合治疗时，脱落痔核基底部存有的泡沫硬化剂可使痔静脉闭塞，有利于减少痔核脱落再出血发生，而且泡沫硬化剂在套扎压迫作用下可加速肉芽组织形成，有助于促进创面愈合[19]。本研究随访1年发现，观察组痔疮复发率低于对照组，主要是因为泡沫硬化剂可使病变血管管腔闭塞吸收，再加上套扎治疗能够悬吊、抬高肛垫，两者协同作用，进而使术后痔疮复发率降低[20]。但需注意，本研究观察组中仍有2例患者术后出现肛门肿痛、1例出现肛门渗血，这可能是术中套扎位置较低及套扎环数多(≥3环)引起的。肛门部的神经分布主要以齿线作为分界线，齿线以上大多是植物神经，属于手术无痛区，齿线以下是脊神经，对疼痛较为敏感，若套扎靠近齿线，术后疼痛感会较为明显。同时，套扎环数越多则创面越大。因此，在进行内痔套扎时，应注意适当远离齿线，且套扎环数每次以1～3环为宜，以减少术后疼痛、出血，最大限度提高手术安全性，减轻患者痛苦。

综上所述，内镜下套扎联合泡沫硬化剂注射治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔效果确切，能够快速有效改善症状，并具有并发症少、术后恢复快、复发率低、安全性良好等优点。