透析患者临床指标与抑郁及认知功能关系的研究

李大妹, 贺美玲, 王海燕, 邱 宏, 沙菲菲,荀 康, 贾 苗, 卢国元, 徐德宇, 金东华

(1. 苏州高新区人民医院 肾内科, 江苏 苏州, 215010;2. 苏州大学附属第一医院 肾内科, 江苏 苏州, 215006)

终末期肾病(ESRD)患者的并发症众多，包括贫血、钙磷代谢紊乱、骨代谢异常、营养不良和一些精神类疾病等[1]。抑郁症是ESRD患者最常见的精神类并发症之一[2]。目前，临床仅有少数研究分析了ESRD患者个别临床指标与抑郁症的相关性。本研究采用汉密尔顿抑郁量表-24(HAMD-24)和临床痴呆评定量表(CDR)评估ESRD患者的抑郁和认知功能障碍水平，并分析抑郁症及认知功能障碍与ESRD患者相关临床指标的相关性，以期为HD患者和PD患者生存差异的研究提供新线索，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年3月—2021年3月苏州高新区人民医院和苏州大学附属第一医院肾内科收治的ESRD透析患者作为研究对象。纳入标准: ① 年龄>18岁者; ② 接受规律HD或PD治疗3个月以上者; ③ 同意进行相关实验室辅助检查并签署知情同意书者。排除标准: ① 接受肾移植者; ② 急性肾损伤患者; ③ 入组至入组前1个月内有感染或应用抗生素者; ④ 恶性肿瘤患者; ⑤ 2020年3月—2021年3月未定期随访和评估，主要临床资料严重删失不全者。本研究已获得苏州高新区人民医院伦理委员会审核批准([2021]伦理审批第015号)。最终纳入符合标准的透析患者186例，其中HD患者151例、PD患者35例。

1.2 方法

1.2.1 基线资料及透析资料收集: 收集患者的基线资料，包括年龄、性别、透析龄、透析方式、透析前后血压、药物使用史和认知损害家族史。调查患者透析治疗的时间(h/次)和透析频率(次/周)等。

1.2.2 相关实验室指标检测: 抑郁及认知功能评估前后4周内，所有患者于透析前采集空腹静脉血，检测血红蛋白、血清钙、血清磷、全段甲状旁腺素、白蛋白、β2-微球蛋白、C反应蛋白(CRP)等指标。

1.2.3 抑郁情况评估: HAMD-24是评估抑郁情况的专业量表，患者透析治疗结束后第2天在安静环境中接受HAMD-24评估。HAMD-24评分<7分判定为正常, 7～17分判定为可能患有抑郁, 18～24分判定为中度抑郁，>24分判定为重度抑郁。评分越高，表示抑郁程度越高。

1.2.4 认知功能评估: 采用CDR对患者认知功能障碍情况进行评估，该量表由HUGHES C P等[3]于1982年发明，属于半结构式访谈，现已被广泛应用于认知功能损害程度的评价[4], CDR评分≥0.5分判定为存在认知功能障碍，评分越高，表示认知障碍越明显。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 ESRD患者的基线资料与临床特征

186例ESRD患者中，男126例，女60例; 年龄21～94岁，平均(59.30±15.75)岁; 透析龄3～252个月，平均51.50(24.75，92.25)个月; 收缩压79～236 mmHg, 平均(144.30±27.70) mmHg; 舒张压38～126 mmHg, 平均(78.94±14.89) mmHg; 血红蛋白47～151 g/L, 平均(105.40±17.12) g/L; 血清钙1.17～3.22 mmol/L, 平均(2.17±0.24) mmol/L; 血清磷0.16～10.92 mmol/L, 平均(2.34±1.41) mmol/L; 甲状旁腺素1.2～2 583.0 pg/mL, 平均294.40(153.03, 440.13) pg/mL; 白蛋白19.2～51.3 g/L, 平均(37.92±5.80) g/L; β2微球蛋白1.33～52.97 mmol/L, 平均(19.99±10.49) mmol/L; CRP 0.19～132.00 mg/L, 平均1.97(0.90, 9.52) mg/L; HAMD-24评分2～43分，平均(17.12±8.59)分，其中1～6分9例, 7～17分102例, 18～24分40例, >24分35例; CDR评分0～3分，平均0.50(0, 1.00)分，其中<0.5分49例, ≥0.5分137例。

186例ESRD患者中, 102例患者(占54.84%)可能患有抑郁症(HAMD-24评分7～17分), 75例患者(占40.32%)确定患有抑郁症(HAMD-24评分≥18分)，包括中度抑郁40例(21.51%)和重度抑郁35例(占18.82%), 133例患者(占71.51%)存在一定程度的认知功能障碍。

2.2 HD患者与PD患者各临床指标比较

PD患者年龄小于HD患者，舒张压高于HD患者，白蛋白、β2微球蛋白水平和CDR评分低于HD患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。PD患者HAMD-24评分低于HD患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。PD患者的性别、透析龄、收缩压、血红蛋白、血清钙、血清磷、甲状旁腺素、CRP、HAMD-24评分类别情况与HD患者比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 各临床指标与HAMD-24评分、CDR评分的相关性分析

相关性分析结果显示，舒张压、血红蛋白、血清磷、白蛋白、β2微球蛋白和CDR评分均与抑郁症状(HAMD-24评分)显著相关(P<0.05), 年龄、舒张压和血清磷均与认知功能障碍(CDR评分)显著相关(P<0.05)。见表2。

表1 HD患者与PD患者各临床指标比较

表2 各临床指标与HAMD-24评分、CDR评分的相关性分析

2.4 透析患者抑郁、认知功能障碍危险因素分析

多元线性回归分析结果显示，血清磷、β2微球蛋白与抑郁状态具有显著的线性回归关系，见表3。血清磷、年龄与认知功能障碍有显著的线性回归关系，见表4。由此表明，血清磷水平高是同时与抑郁状态及认知功能障碍均有关联的独立危险因素。

3 讨 论

随着透析技术的发展, ESRD患者的平均生存期越来越长，但也随之出现了各种精神健康问题。相关研究[5]提示，长期透析治疗易导致患者产生抑郁、焦虑等负面情绪，这不仅影响透析治疗效果，也严重影响患者及其家属的生活质量，临床应引起足够重视。本研究结果发现，ESRD透析患者的抑郁率达40.32%, 低于KHALIL A A等[6]报道的抑郁率53.7%, 这主要是因为本研究判定的抑郁患者中未包括“可能患有抑郁症”(HAMD-24评分为7～17分)的患者。

表3 抑郁状态的线性回归分析

表4 认知功能障碍的线性回归分析

本研究发现，抑郁与血压波动、血红蛋白降低、白蛋白降低和β2微球蛋白升高均有关。血红蛋白、白蛋白等营养指标是影响透析患者预后的重要因素，也是透析患者相关并发症及死亡的独立影响因素[7]。因此，临床更应关注患者的营养状态，可通过改善营养状况来减轻患者的心理负担，提高其生活质量及生存率[8]。

研究[9]表明, ESRD患者血液中β2-微球蛋白浓度会高出正常人几十倍。β2-微球蛋白是人主要组织相容性复合体(MHC)编码的HLA Ⅰ类抗原的轻链部分，可通过损害海马神经，最终导致抑郁和焦虑行为的发生[10]。相关报道[11]及本研究均发现, β2-微球蛋白与抑郁水平密切相关, β2-微球蛋白将有望作为透析患者的抑郁状态评判指标之一。

研究[12]报道，血清磷是认知功能障碍的独立影响因素之一。血清磷水平升高会导致内皮功能障碍，最终导致抑郁的发生[13]。本研究也发现，血清磷水平与患者的抑郁及认知功能障碍密切相关，但关于血清磷水平如何影响ESRD透析患者抑郁状态及认知功能障碍还有待进一步研究。

综上所述，血清磷水平是ESRD患者精神心理问题的独立影响因素，可能成为减轻患者抑郁等心理健康问题的探索方向。此外，抑郁也会影响患者的认知功能，降低其生活质量，故早期筛查ESRD患者的心理状态并及时给予合理干预非常重要。临床医生应着重关注透析患者的心理健康问题，并及时采取干预措施，从而维持或提高患者的生活质量。