老年高血压患者胸腔镜食管癌根治术中目标导向液体治疗的应用效果

张明敏, 樊雅玲, 庞 波

(四川省乐山市人民医院 麻醉科, 四川 乐山, 614000)

围术期应用目标导向液体治疗(GDFT)能够通过不同患者的个性化动态补液策略，确保患者血流动力学相关指标稳定在正常范围，保证有效循坏血容量稳定在优化范围，保证患者组织、脏器灌注及供氧目标，使患者特别是老年、高危手术患者围术期生命体征稳定，减少术后并发症的发生，缩短住院时间，改善患者预后[1-2]脉压变异率(PPV)作为GDFT重要目标，能够对心肺功能进行监测[3-4], 但高危手术特别是老年高血压患者围术期管理效果仍欠佳。本研究观察80例行胸腔镜食管癌根治术的老年高血压患者围术期应用PPV为目标的GDFT治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2020年6月收治的老年食管癌行胸腔镜根治术且合并高血压的患者80例为研究对象，患者年龄60～81岁，均有原发性高血压病史，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ级。排除心、肺功能异常及肾功能不全患者。采用随机数字法将患者分为2组，其中观察组43例，对照组37例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

所有患者入手术室前均无术前用药，入室后给予血压、血氧、心电图监测，行麻醉深度监测。桡动脉穿刺后中心静脉穿刺及置管，对患者PPV和动脉压监测记录。丙泊酚3.0 μg/mL靶控输注，麻醉诱导依次静注0.04 mg/kg咪达唑仑、0.3 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg顺阿曲库铵。气管插管机械通气，控制潮气量及呼吸频率，密切观察患者血压变化情况。术中自动泵注维持麻醉深度。2组患者术中均以胶体液与晶体液按1∶2比例补液，其中对照组采用传统容量治疗方式控制液体治疗。观察组PPV目标GDFT液体管理，以4.0 mL/(kg·h)的速度输液，监测收缩压和PPV, 每5 min动态调整1次。调整方法: 当PPV低于10%则降低输注速度至2.0 mL/(kg·h); 当PPV高于15%或收缩压低于100 mmHg, 则补充3 mL/kg液体，评估3次仍无法恢复PPV或收缩压至控制范围(PPV 10%～15%)时，则给予去甲肾上腺激素调整至控制范围。

1.3 观察指标

记录并观察2组患者术中麻醉诱导前(T0)、气腹建立开始切皮(T1)、手术1 h(T2)、手术完结(T3)血流动力学检测指标，包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心排量(CO)、心脏指数(CI)等。比较2组术中输液总量、术中出血量、尿量及应用去甲肾上腺素患者占比，观察2组术后3 d动脉血氧分压[pa(O2)]、动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)], 并记录2组患者术后肛门排气时间、术后住院时间及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术中血流动力学比较

观察组T2、T3时点HR低于对照组, MAP、PPV、CO、CI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

2.2 术中液体管理比较

2组术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术中总液体量、尿量低于对照组，应用去甲肾上腺素患者占比低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

2.3 术后恢复情况比较

观察组患者术后1、3 d的pa(O2)高于对照组,pa(CO2)低于对照组，术后疼痛、恶心呕吐、咳嗽咳痰并发症发生率低于对照组，排气时间及术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表2 2组不同时点血流动力学指标比较

表3 2组术中液体管理比较

表4 2组术后恢复情况比较

3 讨 论

高血压是老年患者常见的合并症，可能会造成血流大幅度波动，从而引起其他器官并发症[5]。因此，术中增强心排量、降低循环阻力能够减少循环系统的不良事件的发生，确保患者平稳安全度过围术期。液体治疗作为麻醉管理的重要因素，一直是临床讨论的焦点[6], GDFT治疗旨在减少患者术中液体输注量，使患者能够早期进食、进水，从而减少围术期应激反应的发生，降低并发症发生率，缩短患者住院时间，从而改善预后[7]。个性化补液能够确保血流动力学指标的稳定，确保组织灌注和供氧，以提高围术期安全性。目前, GDFT的评价指标主要包括流量指标、动态监测等，流量指标以每搏输出量、CO为主，主要反映患者心肌收缩能力、血管阻力和心脏射血功能[8], 其使用受到患者清醒情况的限制，且临床缺少统一标准。动态指标的监测是在临床监测技术成熟之后，更加有效和即时地反映容量状态和敏感指标，目前临床主要以PPV及每搏输出量变异率为主[9-10]。

动态监测指标能够更好地确保患者术中血流动力学指标的稳定，目前一般将PPV设定为10%～15%, PPV增高则表示患者容量不足, PPV过低则表示容量过剩，与此相对应的CO、CI指数也可反映GDFT治疗中心血管反应，能够提示心脏前后负荷变化[11]。本研究将患者PPV控制在10%～15%，比较GDFT液体管理与传统限制液体管理的差异，结果显示观察组T2、T3时点HR低于对照组, MAP、PPV、CO、CI高于对照组，表明患者有效循环血量更加稳定; CO、CI指标高于对照组，说明使用麻醉药物能够更好控制患者HR。但从术中液体输注总量和排尿量看, GDFT能够有效减少总输液量和排尿量。由此可见，采用PPV目标的GDFT治疗能够在减少总体液体输入量的同时起到增加心输出量的效果，从而确保组织器官有效灌注。

GDFT围术期供氧水平对患者预后的影响主要表现在微循环导致组织缺氧，引发肺部并发症[12]。减少输液总量可能会导致患者术中微循环障碍，继而引发术后肺功能障碍[13]。本研究显示，观察组患者术后1、3 d的pa(O2)高于对照组,pa(CO2)低于对照组，说明采用GDFT治疗为微循环提供了有效循环容量，对术后肺功能的恢复提供了良好基础。老年高血压患者围术期血压监控是确保患者手术安全的重要因素，大量输液和应用麻醉药物后，患者易发生不良心功能事件，需要及时给予药物治疗[14-15]。

液体超载可使患者短期血管内的静脉压上升，在手术创伤和炎性反应刺激下，患者可能会出现胃肠黏膜及肺组织毛细血管通透性的短期增加，导致消化系统和呼吸系统的组织水肿，出现咳嗽、咳痰和恶心、呕吐为主的术后并发症。本研究结果显示，采用GDFT治疗患者术后肛门排气时间早于对照组，术后恶心呕吐、疼痛、咳嗽咳痰等并发症的发生率低于对照组，患者住院时间短于对照组，表明GDFT能够控制患者的血容量，避免加重高血容量带来的心脏负担，减少血管通透性的异常增加，从而减少胃肠道和心肺不良并发症的发生，缩短患者进食时间，降低应激反应，缩短患者住院时间，从而改善患者术后生活质量。

综上所述，应用PPV目标下GDFT治疗能够更好完成术中液体管理，术中血流动力学参数更为平稳，术后肠胃道功能恢复更快，并发症更少。