2种新型人体测量指标对成人代谢相关脂肪性肝病的筛查能力

杨嘉璐，罗燕芳，单忍湖，左志刚，余 振，朱耀文，李柳清，夏 敏

（1.中山大学公共卫生学院，广东广州 510080；2.东莞市南城社区卫生服务中心公共卫生办公室，广东东莞 523076；3.东莞市茶山社区卫生服务中心预防保健部，广东东莞 523381；4.东莞市茶山社区卫生服务中心全科医学部，广东东莞 523381；5.东莞市东城社区卫生服务中心公共卫生办公室，广东东莞 523165）

我国非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）患病率达29.2%［1］，NAFLD与肥胖、糖尿病和代谢综合征密切有关［2］。故2020年国际专家小组提出用代谢相关脂肪性肝病（meta⁃bolic associated fatty liver disease，MAFLD）代 替NAFLD［2，3］。早期识别、干预MAFLD高危人群，可预防疾病发生。人体测量指标能反映肥胖程度，更对代谢性疾病具有一定筛查价值。体质指数（body mass index，BMI）和腰围（waist circumference，WC）是传统指标，但均存在一定不足。BMI的局限性包括：①肌肉和脂肪质量对死亡风险的影响相反［4］，但BMI无法区分肌肉和脂肪［5］；②中心性脂肪堆积对健康危险最大［6］，而BMI无法判断脂肪分布位置。WC常用于测量腹型肥胖，其不足为未考虑身高对内脏脂肪相对数量的影响［7］。因此有研究团队建立了身体形态指数（a body shape index，AB⁃SI）［5］和身体圆度指数（body roundness index，BRI）［8］，校正了身高和（或）体质量的影响，改善腹部肥胖测量。ABSI与内脏脂肪呈正相关，不受体型影响［5］，可预测死亡率［9］、糖尿病新发［10］。BRI可反映体脂肪百分比［8］，对糖尿病［11］、代谢综合征［12］、血管硬化［7］、血脂异常［13］等均具有良好的区分价值，优于或近似传统指标。现有少量研究评估了人体测量指标对NAFLD的筛查能力，如BRI、腰围身高比（waist-height-ratio，WHtR）与18～74岁成年人NAFLD呈强关联，且区分价值高于腰臀比［14］。随着新定义的提出，ABSI、BRI是否对MAFLD具有良好筛查价值需要进一步的探索，但目前尚无相关研究内容。因此本研究利用“华南区域自然人群慢性病前瞻性队列研究”（South China Cohort，SCC）广东省东莞市调查点的基线数据，评价ABSI、BRI对MAFLD的筛查能力，并确定最佳截断值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究属于横断面调查，利用SCC项目组于2018年3月至2019年10月在广东省东莞市茶山镇、南城街道和东城街道采集的基线数据展开分析。本研究的纳入标准包括：①基线调查年龄＞18岁；②调查前一年在调查点居住＞6个月的居民；③无严重肢体残疾或精神疾病，非妊娠妇女，能正常交流者；④自愿参加SCC项目并签署知情同意书；⑤完成腹部超声检查。部分居民的年龄范围虽超过SCC项目的纳入年龄（30～79岁），但符合其他纳入标准，因此将该部分居民纳入本分析。在9 434名符合纳入标准的调查对象中，我们进一步排除了：①既往有肝硬化、肝切除、血吸虫肝、恶性肿瘤等疾病史者；②缺失体格检查和实验室检测数据，从而无法判断MAFLD患病情况的调查对象。最终本研究纳入9 214名研究对象。调查已获得中山大学公共卫生学院医学伦理委员会批准（L2017001）。

1.2 研究方法

包括基本信息、体格检查、腹部超声检查和实验室检测。体格检查包括测量身高、体质量、WC、收缩压（systolic blood pressure，SBP）和舒张压（dia⁃stolic blood pressure，DBP），计算ABSI、BRI、BMI和WHtR。实验室检测包括血脂、血糖、肝功能等指标。

1.2.1 人体测量指标 脱帽、脱去外衣、赤足测量身高和体质量，分别精确到0.1 cm和0.1 kg。WC测量要求穿薄贴身衣物、在自然呼气末，用皮尺测量肚脐上方1 cm，精确到0.1 cm。BMI为体质量（kg）除以身高（m）的平方。WHtR为腰围（cm）除以身高（cm）的比值。

根据下列算式［5］，计算ABSI：

根据下列算式［8］，计算BRI：

1.2.2 血压测量 采用OMRON J710上臂式电子血压计，要求调查对象休息5 min后取坐位，测量2次，间隔2 min。前后两次SBP或DBP差异超过10 mmHg，则测量第3次，对最接近的两次测量值取均值。

1.2.3 实验室检测 调查日早晨，研究对象经空腹10 h后于相应社区卫生服务中心检验科采集静脉血10 mL，非抗凝血和抗凝血各5 mL。当场完成检测工作，获得血清甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholester⁃ol，LDL-C）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、血尿酸（uric acid，UA）等血液指标。

1.3 MAFLD诊断标准

参考MAFLD新定义的国际专家共识声明［2-3］，腹部超声检查结果显示存在肝脂肪变性者，同时合并超重/肥胖、糖尿病、代谢功能失调中的任一情况，则诊断为MAFLD患者。其中，超重/肥胖的定义为BMI≥23 kg/m2（亚洲人）；糖尿病的定义为FPG≥7.0 mmol/L、既往诊断为糖尿病患者或接受降血糖药物治疗；代谢功能失调的定义为至少存在两项代谢异常风险因素，包括，WC：亚洲人男性和女性分别≥90和80 cm；血压：≥135/85 mmHg或接受降压药治疗；TG异常：≥1.70 mmol/L或接受降血脂药物治疗；HDL-C异常：男性和女性分别＜1.0和1.3 mmol/L或接受调血脂药物治疗；糖尿病前期：FPG为5.6～6.9 mmol/L。由于本研究未检测稳态模型评估胰岛素抵抗指数和超敏C反应蛋白，影响了78名研究对象无法判断是否患有MAFLD，因此排除此部分人群，不纳入分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0进行数据处理和统计分析，双侧检验，检验水准α=0.05。如果每一组资料都呈正态分布且方差齐，则用均数±标准差表示，组间比较用t检验，若方差不齐，用t′检验；非正态分布数据，用中位数（下四分位数～上四分位数）［M（P25～P75）］表示，组间比较用Mann-WhitneyU检验；计数资料用频数（%）表示，组间比较用χ2检验。既往较多研究已发现经典人体测量指标BMI、WC、WHtR对代谢性疾病具有较好的预测或筛查价值，因此本研究将以上3个指标作为参考组，以比较ABSI和BRI两个新指标对MAFLD的筛查能力［7，11］。使用Spearman秩相关分析探讨MAFLD与BMI、WC、WHtR、ABSI、BRI的关联。将以上5种人体测量指标按四分位数分组，分别计算各组MAFLD患病率及其95%置信区间（95%confidence interval，95%CI）。通过logistic回归分析，在调整年龄、SBP、ALT、TG、HDL-C、UA和FPG后，分别比较男、女性5种指标与MAFLD患病之间的比值比（odds ratio，OR）及其95%CI。最后绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC），获得区分MAFLD患者的曲线下面积（area under the curve，AUC）及其95%CI。并比较5个指标分别在体质量消瘦或正常（BMI＜23 kg/m2）、糖尿病以及体质量消瘦或正常但存在代谢功能失调人群中的AUC值。AUC可反映各指标筛查MAFLD的准确性，从而评价指标的筛查能力［7，11］。0.5＜AUC＜0.7，准确性较低；0.7＜AUC＜0.9，具有一定的准确性；AUC＞0.9，准确性较高。若某指标的AUC值＞0.7，可认为该指标对MAFLD具有一定筛查价值［15］。根据最大约登指数确定最佳截断值，约登指数=灵敏度+特异度-1。用Z检验比较各指标AUC之间的差异是否具有统计学意义。

2 结果

2.1 MAFLD的患病情况及流行特征

本研究共纳入9 214名研究对象，平均年龄为66.44±10.29岁，其中男性3 768名（占40.89%）、女性5 446名（占59.11%）。

MAFLD患病率为31.41%（2 894/9 214），与Non-MAFLD组相比，MAFLD组研究对象较年老、男性比例较低（P＜0.001）。MAFLD组5种人体测量指 标（BMI、WC、WHtR、ABSI、BRI）和临床指标SBP、DBP、TG、TC、LDL-C、ALT、AST、UA以及FPG均高于Non-MAFLD组，但HDL-C较低，以上差异均具有统计学意义（P＜0.001；表1）。

表1 研究对象的基本特征Table 1 Basic characteristics of study population ［（），M（P25～P75），n（%）］

表1 研究对象的基本特征Table 1 Basic characteristics of study population ［（），M（P25～P75），n（%）］

N refers to the total number of each group.MAFLD：metabolic associated fatty liver disease；BMI：body mass index；WC：waist circumference；WHtR：waist-height-ratio；ABSI：a body shape index；BRI：body roundness index；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；TG：triglyceride；TC：total cholesterol；HDL-C：high-density lipoprotein cholesterol；LDL-C：low-density lipoprotein cholesterol；ALT：alanine aminotransferase；AST：aspartate transaminase；UA：uric acid；FPG：fasting plasma glucose.

2.2 人体测量指标与MAFLD的相关性分析

Spearman秩相关分析显示，各指标与MAFLD患病均呈正关联（P＜0.001）。其中，ABSI关联性最弱（男性rs=0.069；女性rs=0.045；P≤0.001），BRI、WHtR（男性rs=0.409；女性rs=0.413；P＜0.001）和WC较强（男、女性rs=0.438；P＜0.001），BMI最强（男性rs=0.472；女性rs=0.481；P＜0.001；表2）。

表2 5种人体测量指标与MAFLD的Spearman相关性分析Table 2 Spearman rank test of five anthropometric indicators and MAFLD

2.3 不同人体测量指标亚组的MAFLD患病率

比较各指标按四分位数分组后的MAFLD患病率（表3），随着BMI、WC、WHtR、BRI的增加，MAFLD患病率呈线性增加的趋势（P-trend＜0.001）。而MAFLD患病率在ABSI的P50～P75组达到最高后，略有下降，但线性趋势仍具有统计学意义（P-trend＜0.001）。

表3 5种指标四分位数亚组的MAFLD患病率Table 3 Prevalence of MAFLD according to quartile in five indicators ［n（%）］

2.4 不同人体测量指标与MAFLD的关系

以P0～P25组为对照组，控制相应混杂因素后，logistic回归分析发现，在男、女性和各四分位数组中，BMI、WC、WHtR和BRI均与MAFLD存在关联（表4）。比较各指标的最高四分位数组可知，ABSI与MAFLD的关联在校正混杂因素后不具有统计学意义（P＞0.05），男性OR 95%CI=1.09（0.85，1.41），女性OR 95%CI=0.90（0.74，1.08）。BRI与MAFLD关联性较强，男性OR 95%CI=12.44（9.17，16.90），女性OR 95%CI=9.59（7.36，12.50），差异具有统计学意义（P＜0.001）；与WHtR相近，男性OR 95%CI=12.61（9.27，17.15），女 性OR 95%CI=9.66（7.40，12.61）；但弱于WC，男性OR 95%CI=23.38（14.70，37.18），女性OR 95%CI=10.59（8.40，13.36）。BMI与MAFLD的关联性最强，男性OR 95%CI=61.15（35.12，106.47），女 性OR 95%CI=20.07（15.24，26.43）。

2.5 不同人体测量指标的筛查能力

2.5.1 筛查MAFLD 通过绘制ROC曲线（表5、图1）发现，BRI对MAFLD具有较高的筛查能力，男性AUC 95%CI=0.77（0.75，0.78），女性AUC 95%CI=0.75（0.74，0.76）。该能力等同于WHtR；略低于BMI和WC，其中男性AUC 95%CI分别为0.81（0.79，0.82）和0.79（0.77，0.80），女性分别为0.79（0.78，0.80）和0.77（0.75，0.78），但BRI与WC的差异不具有统计学意义（P＞0.05）。BRI在男性中的最佳截断值为4.10，灵敏度为71.1%，特异度为68.5%，最大约登指数为0.40；女性为4.51，灵敏度为73.8%，特异度为65.2%，最大约登指数为0.39。

图1 5种指标对MAFLD患病与否的筛查能力Fig.1 The screening power of five indices between subjects with MAFLD or not

表5 根据性别分层的各指标筛查MAFLD的ROC曲线分析结果Table 5 The ROC analysis of each index for the presence of MAFLD according to gender

ABSI对MAFLD的筛查能力最差，男性AUC 95%CI=0.55（0.53，0.57），女 性AUC 95%CI=0.53（0.51，0.54），与其他指标的差异均具有统计学意义（P＜0.001）。这与Spearman秩相关分析、logistic回归分析结果一致。ABSI对MAFLD筛查的最佳截断值在男性中为0.080 5，女性中为0.078 2，最大约登指数均为0.08。

2.5.2 不同人群中筛查MAFLD的能力 比较5种指标在体质量消瘦或正常人群、糖尿病患者、体质量消瘦或正常但代谢功能失调人群中筛查MAFLD患者的AUC值（表6）。发现，BRI在体质量消瘦或正常人群和糖尿病患者中筛查MAFLD时具有较高的AUC值，男性AUC 95%CI分别为0.73（0.68，0.78）和0.73（0.69，0.77），女性AUC 95%CI分别为0.69（0.66，0.73）和0.71（0.67，0.74）。该筛查价值等于WHtR，与BMI和WC的差异无统计学意义（P＞0.05）。在体质量消瘦或正常但代谢功能失调人群中5个指标对MAFLD的筛查AUC值均较低，BRI在男性中AUC 95%CI为0.60（0.53，0.67），女性中为0.55（0.50，0.59），与WC相近，但在女性中低于BMI（P＜0.001）。

表6 男、女性5种指标在不同人群中筛查MAFLD的AUCTable 6 AUC of five indicators in screening MAFLD in different subgroups according to gender

ABSI在各人群中筛查MAFLD时均具有最低的AUC值，除在体质量消瘦或正常但代谢功能失调人群中与WC、WHtR和BRI的差异外，其余差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

本研究显示MAFLD患病率为31.41%，BRI能较好筛查MAFLD，截断值在男性中为4.10、女性为4.51。但ABSI不适合作为筛查MAFLD的指标。

ABSI与腹部脂肪组织聚集呈正相关［5］，弥补了BMI的不足。ABSI预测早死风险的能力强于BMI、WC［5］。但部分研究显示ABSI对糖尿病［11］、血管硬化［7］、儿童青少年高血压［16］等不具有预测价值或较低，与我们的研究结果一致（男性AUC=0.55；女性AUC=0.53）。该指标建立最初是用于预测随访队列中的死亡率［5］，而本研究将其利用于横断面研究以判断是否患病，可能是筛查价值较低的原因。

目前尚无研究探讨人体测量指标对MAFLD的筛查能力，而本研究发现BRI对MAFLD有良好的筛查价值（男性AUC=0.77；女性AUC=0.75），其最佳截断值在男、女性中分别为4.10和4.51。在本研究人群中以此截断值筛查MAFLD患病情况，灵敏度可达到男性71.1%、女性73.8%，特异度可达到男性68.5%、女性65.2%。在同等特征的人群中，以男性BRI＞4.10、女性＞4.51作为筛查临界值，阳性者采取针对性的干预措施，对预防MAFLD可能具有潜在作用。而在体质量消瘦或正常人群中，BRI对MAFLD仍具有一定的筛查能力，表现为男性AUC 95%CI=0.73（0.68，0.78）、女 性AUC 95%CI=0.69（0.66，0.73），提示其筛查价值可能不仅归因于与肥胖的关联，但需要进一步大规模、具有不同人群特征的研究来证实。

BRI作为新型人体测量指标，考虑了WC和身高，能更好地测量体脂肪、脂肪组织百分比，弥补了BMI和WC的不足［8］。有研究认为BRI在诊断代谢综合征［17］、胰岛素抵抗［18］、血管硬化［7］、累积心脏代谢风险［15］等方面强于BMI、WC等常规测量指标。我们的结果表示BRI在糖尿病患者、体质量消瘦或正常但代谢功能失调人群中对MAFLD具有一定筛查价值。本研究通过Spearman秩相关分析发现WHtR与BRI之间存在完全一致的相关性（rs=1，P=0.00），与Chang等［11］在糖尿病的研究中一致。这与BRI的定义有关，其决定了人群中BRI与WHtR的秩次相同，而表4中OR值的细微区别则是将人群按四分位数分组时引起的变化。但是与WHtR相比，BRI能用于计算体脂肪含量和百分比，更好地反映身体健康状况。

表4 多因素Logistic回归分析中5种指标与MAFLD患病的OR值Table 4 OR of the prevalence of MAFLD for five indices in multivariate Logistic regression model

本研究的优势在于是目前第一个利用中国当代人群数据探讨BRI、ABSI等人体测量指标对MAFLD筛查能力的研究。但本研究存在一定的局限性。首先，通过B超判断脂肪变性，灵敏度有限。超声的检测性能在肝脏细胞病变低于20%或BMI＞40 kg/m2的研究对象中降低［2］。但本研究中仅5人BMI＞40 kg/m2，影响极低。由于作为金标准的肝脏活检属于有创检查，以及质子磁共振波谱的高费用，超声仍是目前大规模人群筛查肝脂肪变性的首选方法［2］。其次，本研究未检测稳态模型评估胰岛素抵抗指数和超敏C反应蛋白，可能影响MAFLD的诊断。但在纳入研究对象前，已剔除无法判断是否患MAFLD的78人，且本研究样本量较大，因此不影响研究的内部真实性。此外，本研究对代谢功能失调中糖尿病前期采用空腹血糖进行诊断，未检测糖化血红蛋白和餐后血糖。口服葡萄糖耐量试验虽为金标准，但方法烦琐，耗时长；糖化血红蛋白的检测方法和参考范围在国际上尚未统一，应用受限。目前较多研究或指南仍采用空腹血糖定义糖尿病前期，适用于人群大规模筛查［19］。第三，本研究人群平均BMI较高（24.25±3.49）kg/m2，可能不适用于BMI较低人群。然而我们在体质量消瘦或正常人群中发现BRI对MAFLD的筛查价值较高，与BMI、WC相近。最后，本研究属于横断面调查，在因果推断上存在局限性，需要进一步的随访研究。

综上所述，ABSI对MAFLD的筛查价值较低，不推荐使用。但BRI能较好区分MAFLD，有希望作为MAFLD早期筛查指标，改善三早预防效果。在今后的研究中，我们需要进一步证实BRI对MAFLD的筛查价值，探讨其与肝脂肪变性指数、内脏脂肪指数等其他指标联合使用是否具有更高的筛查能力。