恶性肿瘤晚期患者亚谵妄的发生现状及影响因素分析*

王 潘，李紫芬，刘春桃，陈 茜，倪晓燕，欧玉兰

(1.南华大学衡阳医学院护理学院，湖南 衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001)

亚谵妄综合征(SSD)是介于谵妄与无谵妄之间的一种临床表现，常表现为注意力不集中、意识改变及认知功能紊乱[1]，但已被列为神经认知障碍的一部分，也称为“衰减的谵妄综合征”。其仅表现出谵妄症状群中的一个或其中几个症状，而并未进展为谵妄状态[2]。研究发现，临床患者SSD的发生率为12.6%～60.9%[3]。国外学者早在1983年提出了SSD[4]，开始重视并进行深入研究。近年来，我国对谵妄的研究逐渐增多，而对谵妄发生的前驱症状——亚谵妄的研究较少。一旦亚谵妄进展为谵妄将导致患者出现认知水平下降，增加跌倒、坠床、导管脱落等护理不良事件的发生，进而影响患者的生活质量。然而，目前国内尚缺乏对恶性肿瘤晚期患者进行亚谵妄现状调查。因此，本研究旨在探索恶性肿瘤晚期患者亚谵妄的发生情况及影响因素，为临床医护人员对亚谵妄进行评估和筛查提供参考依据，避免其向谵妄进展。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1调查对象 采用便利抽样，选取2020年12月至2021年4月入住在衡阳市某三级甲等医院肿瘤内科病房的恶性肿瘤晚期患者为调查对象。

1.1.2纳入标准 (1)临床病理学确诊为恶性肿瘤，再由2名肿瘤专科的临床医生和肿瘤专科护士评估患者预计生存期大于或等于6个月[5]；(2)年龄大于或等于18岁；(3)无手术指征，只能进行放疗、化疗、靶向治疗等姑息治疗；(4)患者及其家属均知情同意并自愿参加。

1.1.3排除标准 (1)住院时间小于或等于48 h的恶性肿瘤终末期患者[5]；(2)入院诊断伴有痴呆或其他精神疾病史或正在接受精神方面相关治疗患者；(3)无法进行亚谵妄的评估(如在住院期间持续昏迷)患者。

1.1.4伦理审查 本研究已获院校及合作医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1临床资料调查表 由研究者依据研究目的自行设计，再经2名肿瘤科专业的临床医生及2名从事肿瘤护理10年的专科护士结合临床实际对调查表内容进行修订。包括患者的一般资料，如性别、年龄、肿瘤类型、住院时间等。临床疾病相关资料，如使用药物类型(阿片类药物、皮质类固醇类药物、化疗药物、镇静类药物、免疫类药物、靶向类药物)、出现的症状(感染、骨髓抑制、低血糖、睡眠障碍、疼痛)、其他疾病(肝或肾功能衰竭、电解质紊乱、癌症多发转移)等。

1.2.1.2谵妄分级量表-98(DRS-98) DRS-98在谵妄评估中使用较为广泛，现已被译成多种语言并进行了信效度的重新验证，既可以用于谵妄的诊断，同时可通过评分来检测谵妄的严重程度[6]。其具有良好的敏感度、特异度及可靠性[6]，该量表具体包括“症状发生时间”“症状波动性”和“躯体病因”3个诊断项目，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现等。目前已证实DRS-98具有良好的信效度，MEAGTHER等[7]将该量表诊断标准改为：0～6分为无谵妄，>6～11分为SSD，>11分为谵妄综合征。

1.2.1.3日常生活能力(ADL) ADL是指为满足日常生活的需要每天所进行的必要活动，如洗漱、如厕、穿衣、梳妆、进食等；功能性移动包括从床上坐起、翻身、驱动轮椅、上下楼梯等。Barthel指数评分量表[8]是用于评价ADL最为广泛的一种工具。该量表包括10项内容，根据患者是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10、15分4个功能等级，总分为100分，60分以上者提示生活基本可以自理，>40～60分者生活需要帮助，>20～40分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助。得分越高，表示独立性越强，越能耐受治疗引起的不良反应。

1.2.1.4患者疼痛判断标准 采用数字评分法(NRS)[9]对恶性肿瘤晚期患者进行疼痛评估，该量表在中国成人患者疼痛评估中有较好的信度和效度[10]。其是一个从0到10的点状标尺，0分为无痛，>0～3分为轻度疼痛，>3～6分为中度疼痛，>6～9分为重度疼痛，>9分为剧痛。数字越大表示疼痛程度越重。本研究通过询问患者的疼痛程度，让患者做出标记，画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。

1.2.1.5患者睡眠障碍判断标准 睡眠质量障碍的界定[11]：采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)对患者睡眠状况进行评估，该量表共包含7个因子：主观入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍，总分0～21分，PSQI总分大于7分提示有睡眠障碍，PSQI总分小于或等于7分为无睡眠障碍[11]。

1.2.2资料收集方法 成立工作小组，成员包括护士长、2名肿瘤专科医生、5名肿瘤专科护士、2名研究生。调查前对小组成员进行相关培训并讲解本研究目的和意义。研究生负责资料的收集整理，护士长每周对资料收集的完整性、真实性及准确性进行核查。肿瘤专科护士采用DRS-98对符合纳排标准的患者进行亚谵妄的评估，将评估结果录入电子病历系统，同时为确诊亚谵妄的患者统一建立电子档案，包括患者的一般资料、临床疾病相关资料、ADL评分、疼痛评分，直至患者出院或死亡。

2 结 果

2.1调查对象的一般资料 本研究纳入390例恶性肿瘤晚期患者，其中男201例(51.5%)，女189例(48.5%)。胃肠道肿瘤83例，肝胆管癌66例，乳腺癌73例，肺癌106例，其他肿瘤62例。有吸烟史174例，有饮酒史171例。

2.2恶性肿瘤晚期患者发生亚谵妄的现状 经调查发现，纳入的390例恶性肿瘤晚期患者中有117例发生亚谵妄，发生率为30.0%，其中男64例(54.7%)，女53例(45.3%)。

2.3恶性肿瘤晚期患者发生亚谵妄的单因素分析 本研究单因素分析结果显示，吸烟史、跌倒史、ADL评分、使用药物类型(阿片类药物、皮质类固醇类药物、化疗药物、镇静类药物、免疫类药物、靶向类药物)、出现的症状(感染、骨髓抑制、睡眠障碍、疼痛)、其他疾病(肝或肾功能衰竭、电解质紊乱、癌症多发转移)等与恶性肿瘤晚期患者发生亚谵妄有关(P<0.05)，见表1。

表1 恶性肿瘤晚期患者发生亚谵妄的单因素分析[ n(%)]

续表1 恶性肿瘤晚期患者发生亚谵妄的单因素分析[ n(%)]

2.4恶性肿瘤晚期患者发生谵妄的logistic回归分析 以是否发生亚谵妄为因变量，以单因素分析有统计学意义的因素作为自变量进行logistic回归分析。同时对自变量进行赋值，其中ADL评分以基本可以自理为参照，疼痛以中度为参照，见表2。结果显示，使用阿片类药物、睡眠障碍、ADL评分降低、疼痛加重是恶性肿瘤晚期患者发生亚谵妄的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表2 自变量赋值情况

续表2 自变量赋值情况

表3 恶性肿瘤晚期患者发生亚谵妄的logistic回归分析

3 讨 论

3.1恶性肿瘤晚期患者亚谵妄的发生现状 本研究中，恶性肿瘤晚期患者亚谵妄的发生率为30.0%。AL-QADHEEB等[12]研究结果显示，在1 358例ICU患者中，有481例患者发生了SSD，发生率为35.4%；苗凤凤等[13]对200例ICU患者进行调查发现，发生SSD的有66例，发生率为32.7%，皆高于本研究的结果，可能与研究的人群及病情不同有关。HWANG等[14]对163例胃癌根治术后的患者进行调查，发现谵妄的发生率为0.6%，亚谵妄的发生率为11.7%，这项研究结果低于本研究，这可能与研究对象所处的疾病阶段有关。本研究的研究对象是没有手术指征，且只能进行放化疗等姑息治疗的恶性肿瘤晚期患者。但亚谵妄作为恶性肿瘤常见的一种症状，近年来国内外对其研究逐渐深入，且临床医护人员也开始重视。2017年颁布的《安宁疗护实践指南(试行)》[15]建议将谵妄作为患者核心症状之一进行管理，而亚谵妄作为谵妄的前驱状态，亦十分重要。因此，需对医护人员进行亚谵妄相关知识的学习及培训，进而提高其对亚谵妄的早期评估和筛查能力。

3.2恶性肿瘤晚期患者发生亚谵妄的危险因素分析

3.2.1使用阿片类药物 本调查中，使用阿片类药物是恶性肿瘤晚期患者发生亚谵妄的独立影响因素，与既往的研究[16-17]结果较为一致。为缓解患者的疼痛，阿片类药物(吗啡注射液、硫酸吗啡缓释片、盐酸吗啡缓释片等)在恶性肿瘤晚期患者中使用率较高，增加了患者发生亚谵妄的风险[17]。针对这一危险因素，当患者服用阿片类药物时，医护人员要重视药物引起的不良反应，注意观察患者用药后的细节，如患者的意识状态改变、出现躁动等亚谵妄症状时应立即处理。此外，用药指导亦非常重要，如药物的剂量、给药方式、给药时间等须准确告知患者及其家属，鼓励患者及家属参与用药安全管理，一旦发现患者出现异常立即报告医护人员。

3.2.2疼痛 本调查结果显示，疼痛评估分值增加，患者发生亚谵妄的风险也会不断增加。疼痛是恶性肿瘤晚期患者最常见的症状之一，持续性的慢性疼痛或爆发性剧烈疼痛皆会造成患者焦虑、烦躁等不良情绪，这增加了亚谵妄的发生率。然而无痛是恶性肿瘤患者最基本的权力。因此专科护士要加强恶性肿瘤患者的疼痛规范化管理，严格按照三阶梯给药原则，积极进行健康教育，重视非药物的止痛方法，做好基础护理、心理护理，减少爆发性剧烈疼痛发生的频率，控制慢性疼痛的程度，从而减轻这一因素对恶性肿瘤晚期患者亚谵妄的影响。

3.2.3睡眠障碍 在本调查结果中，有睡眠障碍的患者发生亚谵妄是未发生睡眠障碍患者的0.510倍。这可能是睡眠障碍引起睡眠-唤醒周期节律发生改变，易导致患者产生抑郁、焦虑、愤怒等不良情绪，使患者注意力不集中、记忆力减退甚至诱发亚谵妄。KERR等[18]通过一项前瞻性纵向研究发现，睡眠障碍与谵妄的发生密切相关，结合本研究结果，考虑睡眠障碍可能也会与亚谵妄的发生有关。因此，保证恶性肿瘤晚期患者睡眠质量十分重要，肿瘤专科护士应采取积极的护理措施，尤其是针对睡眠异常者，应密切观察其心理和行为的改变，提供舒适温馨的病房环境，夜间护理操作应集中进行，避免睡眠中断，保障患者睡眠时间和质量。

3.2.4ADL评分 本调查logistic回归分析结果显示，ADL评分越低，患者越容易发生亚谵妄。可能原因是恶性肿瘤晚期会影响到全身的各个系统，甚至会导致恶病质，进而会使患者出现不同程度的ADL受损，因此有必要对恶性肿瘤晚期患者的ADL受损情况进行评估。ADL评分越高，提示健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的不良反应；评分越低，提示健康状况越差，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。恶性肿瘤晚期患者本身多伴随焦虑、抑郁等心理问题[19]，而日常生活不能自理则会加重其愧疚感，认为自己是家庭的累赘，更容易导致患者出现各种心理问题。因此，在护理中应认真评估患者的心理状况，采取个性化心理疏导，使其保持乐观积极的良好情绪，以提高治疗效果和生活质量。此外，肿瘤专科护士要对ADL评分较低的恶性肿瘤晚期患者进行亚谵妄的评估和筛查。针对导致的亚谵妄因素应积极采取干预措施，积极与患者家属沟通，加强对患者的舒适照护，提高生活质量，防止其向谵妄进展。

综上所述，本调查发现，恶性肿瘤晚期患者亚谵妄的发生率为30.0%，处于较高的水平。本研究分析结果显示，使用阿片类药物、睡眠障碍、疼痛加重、ADL评分降低是其发生亚谵妄的独立影响因素。因此，护士可针对恶性肿瘤晚期患者发生亚谵妄的影响因素进行早期评估和筛查，同时要做好恶性肿瘤晚期患者的疼痛规范化管理，加强阿片类药物使用期间用药指导及不良反应的观察，积极改善患者的睡眠质量、加强亚谵妄的动态监测。本研究的局限性在于仅收集入住一所三级甲等医院肿瘤内科的恶性肿瘤晚期患者资料，可能无法代表整体恶性肿瘤晚期患者的特征；排除了住院时间小于或等于48 h、伴有痴呆或精神病史的恶性肿瘤晚期患者，存在一定的偏倚。因此，作者将在未来研究中进行多中心调查，构建恶性肿瘤晚期患者亚谵妄评估和筛查的工具，针对亚谵妄的患者采取积极的护理措施，避免其向谵妄进展。