正中神经走行变异1例并文献复习

陈家庆,王 涛，张加一，刘 彬

(吉林大学第一医院手足外科，吉林 长春 130021)

有报道称，正中-尺神经交通支(MGA)变异此类电生理诊断所见的发生率为15%～39%[1]。在作者所统计的文献中，大多数是尸体解剖中得到的神经变异：肌皮神经与正中神经交通支异常变异10例[2-11]，尺神经与正中神经交通支异常变异2例[12-13]，上肢正中神经单支走行变异5例，其中腕管内变异3例[14-18]。作者在临床中发现的正中神经变异则更加罕见，不仅可作为临床素材经验加以积累，也可以对补充解剖学变异类型提供有力的支持。现将1例正中神经走行变异患者资料报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者男，22岁，车祸致左肘部疼痛流血活动受限6 h，收治于吉林大学第一医院手足外科，对其进行相应的体格检查。提示：创口内肌肉及肌腱断端外露，肱动脉外露，正中神经断端外露，左手拇、示、中、环指桡侧半刺痛觉明显减退，末梢无血运，左肘关节屈伸不能，左手拇、示指屈曲不能，屈腕不能，余指屈伸略受限。X线片见左肘关节脱位伴骨折。临床诊断：左肘部正中神经断裂、左肘部骨折伴脱位、左肘部肱动脉断裂伴部分缺损。

1.2治疗经过 于入院当天对患者进行急诊手术，修复断裂的血管、神经、肌腱。手术细节：患者在插管全身麻醉下进行手术，拉钩拉开断裂的肱二头肌，术野可见前臂端断裂的正中神经断端，以及上臂与前臂端断裂的肱动脉。术者于同侧上臂截取一段头静脉，将肱动脉两断端吻合，松开止血夹，血管通畅，吻合成功。后欲吻合正中神经，但未见上臂断裂的正中神经，于术野寻找半小时未见其断端，故向前臂内侧用组织剪做钝性分离，于内侧先寻得尺神经，后向尺神经外侧、肱动脉内侧部分仔细做钝性分离，于肱肌后方与肱三头肌交界深面的臂内侧肌间隔寻得正中神经，钝性分离正中神经，与上臂正中神经断端相吻合，缝合肌肉，外固定架固定。

1.3手术情况 术中发现：正中神经未与肱动脉伴行，其与肱动脉别离，走行于肱肌与肱三头肌间的臂内侧肌间隔，见图1。远端1/3横截面正中神经走行正常与异常模式比较见图2。

1：正中神经；2：肱动脉；3：肱二头肌；4：肱肌；5：肱三头肌； 6：臂内侧肌间隔。

A：正常图；B：异常图。

2 讨 论

作者认为，本例正中神经走行于臂内侧肌间隔变异病例罕见，可作为临床经验加以报道，手术本身的特殊性在于短时间内找寻变异的正中神经的步骤和方法及其罕见性，同时，鉴于此报道，医生在术中未在其正常走行部位寻得正中神经时，可尝试在臂内侧肌间隔中寻找，可节省大量的手术时间，减少止血带使用过长对肢体的损害。正常情况下，止血带持续使用时间为1 h较为合适[19]。在本病例中，创伤主要存在于肘关节附近，造成了肌肉、血管、神经的离断、撕脱，而在作者探索过程中，肱二头肌与肱三头肌之间并未存在创伤高能量损伤所形成的肌肉、血管、神经的破坏，故该患者的正中神经走形变异并非由于创伤所造成。此外，由于正中神经走行于臂内侧肌间隔的特异性，后者其实质为肱肌与肱三头肌在上臂外侧的肌间隙，可由于肱肌或者肱三头肌在此处的一些实质性病变造成正中神经的压迫；如果上臂肱骨骨折，由于臂内侧肌间隔内侧紧贴肱骨外缘，骨折端也有可能直接造成正中神经的完全或不完全损伤，相比较其正常走行，后者周围有脂肪组织等软组织，可以起到缓冲作用，更可以减少骨折端直接带来的损害。

对于常见的正中神经卡压进行鉴别诊断：(1)腕管综合征，多见于中老年女性，患者可出现夜间麻醒史，后期大鱼际肌肉萎缩，拇指不能对掌，紧握拳时由于1、2蚓状肌萎缩导致示、中指合拢不严，有桡侧3个半手指感觉障碍。屈腕实验(+)，Tinel征(+)。电生理检查可辅助诊断。治疗多采用腕横韧带切开、正中神经松解术，《坎贝尔骨科手术学》记载中单切口及双切口内镜下腕管松解术，但由于Agee、McCarrooll和North提出的限制条件颇多，同时患者大多无特殊要求，故多采取直视下手术治疗。(2)正中神经返支卡压综合征，表现为拇指屈伸无力,并且随着时间延长会出现相应的大鱼际肌肉萎缩的症状。手部没有相应的感觉障碍。主要体征为拇短展肌、拇对掌肌肌力的下降，手部并无感觉障碍。电生理检查发现拇短展肌肌电图为神经性损害表征，腕部正中神经运动传导功能异常，而感觉传导功能无异常[20]。多采用手术治疗，解除正中神经返支的压迫，缓解症状。(3)骨间前神经卡压综合征，骨间前神经支配的肌肉为拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌，前臂放射性疼痛，手掌握力减低，Pinch-grib征阳性，正中神经肘部通过处 Tinel征阳性等电生理检查[21]，肌电图：旋前方肌有纤颤与正尖波[22]。治疗多采用保守，治疗不理想，可手术切开，神经松解。(4)旋前圆肌卡压综合征，正中神经走行穿过旋前圆肌时卡压，由于其走行下包含骨间前神经、返支和浅支，故患者可有前臂旋前障碍，大鱼际萎缩，拇指屈曲，对掌功能下降，桡侧3个半手指感觉麻木。患者无夜间麻醉苏醒史，肘部Tinel征(+)，治疗多采用手术治疗，以松解神经。(5)神经根型颈椎病，多见于老年人，其症状可累及上肢，引起感觉和功能的障碍，也可以伴有2种或2种以上重要神经的感觉及运动障碍。颈神经根牵拉试验(+)。颈部X线片、CT、MRI可作相应鉴别。症状轻者可采用保守治疗，如针灸、推拿、药物治疗；症状严重时可采用手术治疗，切除部分骨质，解除神经压迫。正中神经在周围的卡压多见于腕管综合征，其他方面的卡压相对少见，臂内侧肌间隔的卡压则更为罕见，如果不对正中神经的走行及其常见卡压部位进行鉴别，极有可能会产生误诊、误治，由此可见，熟悉并掌握正中神经常见卡压部位是十分重要的。