健康扶贫背景下的医疗保险基金运行效率评价——以新疆和田市为例

阿地力·艾海提，买买提·牙森

(新疆医科大学公共卫生学院，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830011)

我国扶贫开发工作始于20世纪80年代中期，通过多年的不懈努力取得了举世瞩目的成就，但仍面临许多挑战。从致贫原因的结构分析发现，因病致贫的占比较高[1]。2013年，习近平总书记提出了精准扶贫的重要思想，健康扶贫是打赢脱贫攻坚战、实现农村贫困人口脱贫的重大举措，是精准扶贫的重要实践。医保扶贫是全面实施健康扶贫的重要举措[2]，医保基金管理是医保扶贫的重要保障和前提，基本医疗保险基金管理作为保障医疗保险制度良好运行的关键环节，有效的投入和支出机制关系着整个医保制度的运行效率[3]。通过对医疗保险基金的管理现状及内控策略进行分析，建立健全科学高效的监督体系，能有效提高医疗保险基金的使用效率，促进医疗保障服务效能，从而达到医保扶贫的目的。本文旨在评价新疆和田市健康扶贫背景下的医疗保障基金运行效率，为后续改革及提高新疆和田市医疗保障水平、助力健康扶贫工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以新疆和田市作为研究对象，城乡居民医疗保险数据内容包括参保人数、受益水平、财政支出、人均医疗费用占比和筹资总额等。本研究资料来源于新疆“十四五”卫生规划策略研究报告及历年的《中国统计年鉴》和《新疆卫生统计报告》，还调查收集了和田市当地医疗保障机构提供的城乡居民医保制度统筹开展情况的资料。

1.2 内容与方法

对和田市2017-2020年城乡居民医疗保障参保情况、筹资运行及补偿受益程度等指标进行汇总、整理和描述性分析，利用数据包络分析(DEA)方法对新疆和田市医疗保险基金运行效率进行评价。

1.2.1 数据包络分析法

数据包络分析(Date Envelopment Nnalysis，DEA)方法是运用数学工具评价经济系统前沿面有效性的非参数方法，适用于投入产出多目标决策单元的绩效评价方法[4，5]。在本研究中，运用DEA-Malmquist指数模型评价和田市2017-2020年医疗保险基金运用效率。

1.2.2 医疗保险基金评价计算方法

本研究基于国家卫健委在2020年11月提出的医疗保障评价指标体系来构建符合贫困边疆地区医疗保障发展水平的，具有科学性、客观性、有效性和可操作性的医疗保险基金评价标准[6]。根据国家卫健委最新提出的医疗保障评价指标体系包括一级指标3个、二级指标17个，在二级指标中筛选符合和田市医疗保险基金运用效率的6个二级指标，通过文献查阅和德尔菲法并进行专题讨论选择符合和田市的三级指标11个，由此科学构建健康扶贫背景下的对和田市医疗保险基金运用效率的评价指标体系。见表1。

表1 新疆和田市医疗保险基金评价指标体系

根据投入产出指标选取原则，结合新疆贫困地区医疗保障发展的实际情况，选取市内住院补偿人次数、市内住院人均补偿额度、市外住院补偿人次数、市外住院补偿额度、门诊补偿人次数作为效率评价的产出指标。利用DEA方法计算出2017-2020年新疆和田市城乡居民医疗保障的技术效率、纯技术效率和规模效率。

相关指标的定义与计算方法：

参保率=参保人数/人口总数×100%

结余率=(筹资总额-支出总额)/筹资总额×100% 基金使用率=基金支出总额/本年度筹资总额×100%

住院基金使用率=住院基金支出总额/本年度基金支出总额×100%

住院补偿受益率=住院补偿人次/参保人次×100%[5]

2 结果

2.1 和田市医疗保障体系投入产出指标描述性分析

2017-2020年，和田市城乡居民医保参保人数及参保率总体呈上升趋势；筹资总额总体呈快速上升的趋势；和田市财政补助占比、人均实际筹资总体呈增长趋势。见表2。

表2 2017-2020年新疆和田市参保及基金统筹情况

2.2 和田市医保基金使用与受益情况

2017-2020年，和田市医保补偿人次呈上升趋势。2017年当地补偿受益率仅为54%，2020年受益率为82%(增涨了28%)。2020年住院补偿人次数和门诊补偿人次数比2017年均有大幅增长。同时由于城乡居民医疗保障总体受益率提高，居民个人受益率也随之提高，住院分娩补偿人次数由2017年的3170人次上升到2020年的6187人次，增加了48.7%。2017-2020年和田市基金剩余率较大，但呈明显下降趋势，2017-2020年剩余率下降了10%。见表3。

表3 和田市基金使用与受益情况

2.3 和田市基金运行效率分析

使用Malmquist指数分析2017-2020年新疆和田市医疗保障体系效率变动情况，三阶段Mahnquist模型分析结果显示，2017-2020年的全要素生产率累计均值为1.017，提示运行效率总体呈上升趋势。综合技术效率、技术进步累计均值分别为0.97和0.76，2018年技术退步明显，这是导致效率下降的主要原因。综合技术效率、纯技术效率和规模效率平均总增长率分别为0.2%、0.85%和0.15%，效率值变化呈线性趋势。

2017-2020年，和田市医疗保障体系Malmquist指数大于1，提示其全要素生产率均处于负增长的状态，其中2019-2020年上升幅度最大，达到17.0%。2018-2020年新疆和田市医疗保障体系的技术进步值均大于1，对应的2017年技术进步值小于1，这意味着全要素生产率的提高主要是因为技术变动的上升所致。2017-2020年、2020年技术效率变动指数在1以上，2017-2019年技术效率变动指数在1以下，说明2017-2019年技术效率变动在此过程中有所反复，主要由规模效率不稳定所致，但反映了组织管理水平总体呈下降趋势，效率随之下降。见表4。

表4 2017-2020新疆和田市医疗保障DEA-Malmquist分析

2.4 和田市健康扶贫建档立卡和医疗救助情况

截至2020年，全市共有建档立卡贫困人口102,055人，贫困发生率为24.8%；实际参保人数为102,055人，参保率为100%。其中，因病致贫、返贫涉及贫困人口3169人，占全市总贫困人口的11.3%。有关部门已按照国家政策对建档立卡贫困人员66,902人按照200元/人·年的标准，补贴资金1338万元。2019年，实际救助1882人，发放救助金197.52万元。其中，门诊救助22人，发放救助金4.59万元；住院救助1860人，发放救助金 192.93万元。2020年为符合条件的123,346名困难群体，每人购买185元的商业保险，支付金额为2281.90万元。2020年5000元～50,000元住院费用人员573人，其中32种重特大疾病人员85人，建档立卡贫困63人，边缘户17人。截至2020年底，和田市定点医疗机构及地区医院共收治贫困人口住院7459人次，总医疗费用3863.35万元，其中基本医保、大病保险报销费用为2720.52万元，民政救助176.88万元，补充医疗保险赔付932.44万元，自付335,100元，报销率达到99.13%。见表5。

表5 和田市贫困人口建档立卡扶贫情况

3 讨论

3.1 偏远地区经济发展不平衡等因素对投入-产出的影响

基本医疗保险筹集资金主要用于医疗卫生费用补偿，而治疗水平、基金使用效率与贫困地区经济发展情况和医疗水平息息相关[6]。经济发展情况直接影响基本医疗服务能力的提高，增加卫生设施及医疗人才的投入就可以提高人均床位数的产出效率。从实际情况看，新疆和田市城乡基本医疗保障统筹基金结余过多，且变化趋势起伏较大[7]。2017年和2018年，新疆和田市基本医疗保险基金结余率分别28%和23%。医疗保障的基金使用率和保障水平之间存在着平衡关系，而造成结余过多，不能充分利用的原因可能是与基本医疗服务能力低、补偿方案不合理有关[8]。

3.2 医疗资源供给不足、人力匮乏

和田市属于我国贫困地区，发展相对落后，医务人员极度紧缺且分布不平衡，相关医疗技术人员学历较低。全市千人口医生数、护士数等指标比例与全国平均水平相比仍有较大差距[9]；同时，村医素质低，中医医疗人员不足等情况仍将长期存在。

3.3 保障需求与保障规模矛盾日渐突出

因病致贫、因病返贫困难对象的增多，导致不断增加的保障需求与有限的保障规模矛盾日益凸显[10]。当前，因一人得重病治疗而影响到整个家庭生活质量的情况较为常见，而非低保人群医疗救助门槛的抬高、标准的降低，导致要求享受低保人群逐年上升。而低保是以家庭为单位进行申报，一人得重病，一家要求吃低保，必然增加低保办理和调整工作的难度，如果诉求得不到及时有效解决，直接影响到地方的和谐稳定[11]。

3.4 贫困人口防病、就医、参保意识较差

政府大力支持与发展贫困地区医疗卫生建设，重点实施健康扶贫之际仍存在因病致贫现象[12]。贫困居民因生活条件有限，生活中忽视疾病预防，及时就医意识较低错过最佳治疗时机，病情加重增加了医疗卫生资源的浪费，有的居民甚至不积极参保，最终导致因病致贫[12]。

4 建议

4.1 加大投入，扩大救助对象范围

政府每年应根据财政收入增长比例，增加相应的资金投入，合理确定应纳入救助范围的对象标准，特别是加大对城乡低收入家庭大病患者的救助力度，取消高门槛的限制[13]。同时，扩大救助病种，对困难大病患者的住院费用和门诊费用，其自付部分均计入救助基数，以缓解救助对象因患慢性病需长期药物治疗以及急诊、急救发生的医疗费用难题。对难以通过列举方式明确的大病病种，建议一律归为“其他需救助的重大疾病”范畴，对农村五保及城镇“三无”人员的门诊发票实行按季度结算，解决真正困难人群的医药费问题[14]。

4.2 加强协调，共同为救助对象服务

医疗、医保扶贫承载的是“底线公平”，不仅要实现困难群体最低水平的医疗保障，更要体现政府肩负的主导责任。政府要加大民政、卫生、医保中心等单位的协调、调动各方面的积极性[15]。通过加大医疗救助力度、完善救助机制、整合社会资源、提高救助水平，为符合享受低保条件的家庭申办低保、及时调整更新医疗扶贫信息等，为特别困难群众就医提供方便，切实为他们解决医疗负担过重的难题，使有限的医疗救助资金发挥最大的效益[16]。

4.3 建立信息管理系统、实行动态管理

建立信息管理系统，开展因病致贫、因病返贫情况核实核准工作。对因病致贫、因病返贫实行动态管理[17]。对贫困病患实行分类救治。需要长期康复治疗的，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构的指导下进行定期治疗和康复管理[18]。

4.4 强化基层全科医生能力培养

提高基层机构医保报销水平，足额补偿公共卫生服务成本。通过完整的支付政策，力推家庭医生签约制度，激励基层医生当好健康“守门人”[19]。