基于结构方程模型的心力衰竭患者住院费用影响因素分析

2021-12-15 11:33:48袁向东张远妮储雪琴吕群蓉
卫生软科学 2021年12期
关键词:住院日住院费用天数

赵 宇,袁向东,张远妮,储雪琴,吕群蓉

(1.南方医科大学卫生管理学院,广东 广州 510515;2.广东省人民医院,广东 广州 510515;3.南方医科大学南方医院,广东 广州 510515)

心力衰竭(简称心衰)是指因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征,是各种心脏病的终末阶段。随着我国人口老龄化进程,心衰的患病率和病死率居高不下,并且其治疗费用相对较高、患者预后差,给国家卫生费用和患者家庭造成较大的经济负担[1]。国内文献主要采用多元线性回归分析心力衰竭患者住院费用的影响因素,多元线性回归模型不能同时处理多个因变量,无法反映变量之间的间接效应;且很多因素不仅直接影响住院费用,也通过住院天数产生间接效应,而结构方程模型(Structural Equation Model,SEM)可以同时处理多个因变量,分析单一变量对总体的作用和单一变量之间的关系,能够科学的反映变量之间的间接效应。本研究旨在运用SEM分析心力衰竭患者住院费用的影响因素及其之间的相互关系,可以反映心力衰竭患者不同临床特征的直接和间接效应,为合理控制心衰住院费用、减轻患者就医经济负担提供更加精细化的数据支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于广东省某大型三甲综合医院2016-2018年病案首页,筛选疾病诊断为心力衰竭(ICD-10编码为I50)的病例678例。数据质量控制:剔除数据缺失,住院费用和住院天数超高的病例18例;剔除数据异常、逻辑不符如出入院为同一天,总费用与费用明细不相等的病例10例,最终纳入有效病例650例。

1.2 统计学方法

采用SPSS 24.0进行数据分析,首先对2016-2018年心力衰竭患者的住院费用变化趋势和费用结构进行描述性分析;经正态性检验发现住院天数和住院费用呈偏态分布(P<0.1),因此采用非参数检验(Mann-Whitney U检验,Kruskal-Wallis H检验)进行住院费用单因素分析。采用AMOS 21.0构建结构方程模型,将单因素分析结果中具有统计学意义的变量纳入结构方程模型,分析心力衰竭患者住院费用的影响因素及影响程度。

2 结果

2.1 患者基本情况

650例患者中,2016年216例、2017年224例,2018年210例。患者年龄最大100岁,最小38岁,平均74.23岁,中位年龄数76岁;住院天数最高26 d,最低1 d,平均7.54 d,中位住院天数7 d;住院费用最高62,886.16元,最低1386.91元,平均11,845.18元,中位住院费用9453.14元。

2.2 患者住院费用结构及变化趋势

2016-2018年,心力衰竭患者住院总费用呈先升后降趋势,平均增幅为-2.68%。各类费用明细中,检查检验费、手术费、治疗费、其他费总体呈上升趋势;药品费、材料费、护理费总体呈下降趋势,其中药品费连续2年出现较大幅度下降。从3年平均费用来看,各项费用占比从高到低依次为检查检验费、药品费、治疗费、材料费、护理费、其他费和手术费,见表1。

表1 2016-2018年心力衰竭患者住院费用结构及变化趋势

2.3 影响心力衰竭患者住院费用的单因素分析

根据文献研究并结合病案首页数据,初步筛选6个自变量进行单因素分析,分别为性别、年龄、合并症个数、是否手术、是否抢救、是否医院感染。单因素分析结果显示,以上6个自变量均对住院费用产生影响(P<0.05),见表2。

表2 心力衰竭患者住院费用单因素分析

2.4 影响心力衰竭患者住院费用的结构方程模型分析

2.4.1 模型构建与拟合

将住院费用和住院天数经对数转换后呈正态分布(P>0.1),经相关性分析r=0.668(P<0.01),提示两变量存在相关关系。将单因素分析中影响住院费用的变量作为自变量,住院费用为因变量,住院天数为中介变量,构建模型,见图1。

图1 心力衰竭患者住院费用影响因素结构方程模型及路径系数

2.4.2 模型拟合评价

模型拟合后,各项拟合效果指标均符合参考标准,模型拟合度较好,提示心力衰竭患者住院费用影响因素结构方程模型总体符合要求,见表3。

表3 结构方程模型主要拟合指标

2.4.3 模型结果分析

结构方程模型中各自变量以两种方式影响住院费用,一是各自变量对住院费用产生直接效应,二是各自变量通过住院天数对住院费用产生间接效应。总效应值反映各变量对住院费用的影响程度,对住院费用的影响从大到小依次为住院天数、是否抢救、是否手术、合并症个数、年龄、性别、是否医院感染,见表4。

表4 心力衰竭患者住院费用影响因素效应分解

3 讨论

3.1 住院总费用控制较好,检查检验费与药品费占比较大

本研究数据显示,2016-2018年,样本医院心力衰竭患者住院费用年均增长率为-2.68%,提示住院总费用控制效果较好,完成了广东省政府对于控制医疗费用增长的要求。药品费连续2年下降,可能受广东省2017年取消全省公立医院药品加成政策影响。费用结构中检查检验费与药品费占比合计超过50%,这与田葳[2]等人的研究结果一致。检查检验费和药品费占比较大,这与疾病本身的诊断评估和治疗方式密切相关。检查和化验项目涉及心衰诊断和评估的全过程,首先需要心电图、胸片、利钠肽检测、超声心动图、实验室检验项目等常规检查明确是否存在心衰;而后需要心脏磁共振、心脏CT、冠状动脉造影、核素心肌灌注、心肌活检等项目明确心衰患者的病因和评估患者病情[3],会使患者诊疗过程中产生较高的检查检验费用。药物治疗是心衰患者的重要治疗方式,心衰患者往往需要利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定等多种药物的联合应用,必要时加上地高辛;同时心衰病人预后差、用药疗程长,使患者在入院治疗期间承担高昂的药品经济负担[4]。

3.2 住院天数是影响心力衰竭患者住院费用的最主要因素

结构方程模型显示,心衰患者住院费用随着住院天数的增长而增加,与刘媛媛[5]的研究具有相同结论。住院天数的延长,使得患者床位费、诊疗费、药品费、检查检验费等逐渐累计,增加住院总费用。各影响因素中,住院天数对住院费用的影响最大,与肺癌、剖宫产等疾病一致[6,7]。住院天数受患者病情本身、医院医疗质量和运行效率的共同影响,有效控制住院天数不仅可以减轻患者疾病负担,在当前按病种分值付费政策背景下,同样是医院控制病种成本的内在需求。本研究心衰患者的平均住院日为7.54 d,低于临床路径要求的10 d,有研究显示加拿大心衰患者平均住院日为7.3~7.5 d,美国患者平均住院日约为4.9 d[8],提示国内心衰患者住院日仍有缩短空间。

3.3 是否手术、是否抢救对住院费用的影响

是否手术和是否抢救对住院费用的总效应分别为-0.303和-0.358,且手术患者的平均住院费用约为非手术患者的2.33倍,经抢救患者的平均住院费用约为未经抢救患者的1.71倍。心衰患者的手术治疗主要包括心脏支架植入术、冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜置换术、心脏的再同步化治疗等,此类手术项目作为风险程度和技术难度较高的术式,本身具有较高的项目价格,加上患者术后恢复期需根据病情监护3~7个住院日,增加了住院费用。抢救患者病情相对严重,通常需转入心内科重症监护病房进行抢救治疗,接受更高密度的医疗照护,其住院费用高于普通患者。

3.4 性别、年龄、合并症个数、医院感染对住院费用的影响

本研究数据显示,男性患者的住院费用略高于女性;住院费用随着年龄和合并症个数的增长而增加。老年患者由于机体各系统功能衰退,身体承受能力差,导致其治疗过程更加复杂;多数老年心衰患者伴有合并症,合并症会增加老年心衰患者死亡率和再入院率,且和心力衰竭在病理生理上相互作用,导致病情恶化,预后更差,增加住院治疗费用[9]。心衰患者由于器官组织灌注不足,机体的抵抗力显著下降,加上部分患者较多的侵入性操作和较长的住院日,容易造成医院感染[10],需要额外使用抗菌药物,从而增加住院费用。临床上发现患者合并感染后应及时进行病原学检查,根据病原菌的药敏试验选择敏感性好的药物针对治疗[10]。

4 结论

检查检验费与药品费仍是住院费用主要构成,住院天数、是否手术、是否抢救3个变量对住院费用的影响效果最为显著。合理控制药品费和检查检验费是降低住院费用的有效途径。建议调整检查检验项目与药品价格,优化费用结构,控制其在医疗费用中的占比。有研究发现,大型医疗设备的检查和检验收费偏高[11],政府应及时调整检查检验项目价格,以项目成本作为定价依据,探索检查检验项目定价机制,构建定价模型[12],合理降低检查检验项目价格。医院要积极开展医疗服务项目成本核算,为政府部门提供成本数据。时间驱动作业成本法便捷准确[13],可以作为项目成本核算的优选方法。在药品零加成政策背景下,扩展带量采购目录,将更多心力衰竭治疗指南中推荐的药物纳入带量采购范围,降低心衰治疗药物的采购价格。另外,医院层面应从多角度入手提高医疗服务质量,缩短患者住院日。一是要强化手术室和大型检查设备预约管理,加快床位周转,减少手术患者术前等待,缩短住院日[14]。二是要积极开展医院卫生技术评估[15],对心衰患者不同诊疗方案进行安全性、有效性、经济性评估,优化诊疗方案,强化医疗质量,提升成本效益。三是针对病情严重的患者采用多学科联合诊疗模式[16,17],加快患者康复,缩短住院日,降低重复入院率。四是实施临床路径管理,特别是加强单病种临床路径的监管,规范医疗行为,提升医务人员诊疗水平,减少和控制不必要的医疗服务。

本研究主要讨论了患者人口学特征、临床特征等指标对费用的影响,未来可以增加护理时数、是否转科、支付方式、疾病严重程度、疾病转归、技术难度、风险程度等影响因素,增加自变量及在模型中增加潜变量,考虑医务人员的技术劳务价值对医疗费用的影响,并进一步验证优化模型,提出更加精细化、针对性的措施,有效控制和降低心力衰竭患者的住院费用。

猜你喜欢
住院日住院费用天数
本周连跌天数居前个股
本周连涨天数居前个股
多举措缩短平均住院日效果分析
我国脑卒中患者住院费用及影响因素研究
173例儿科超长住院日患儿分布特征及影响因素分析
重庆医学(2019年8期)2019-04-25 13:16:06
生日谜题
某院1740例超长住院日患者影响因素分析
桑植 卫生院住院费用全报销
中国卫生(2016年9期)2016-11-12 13:28:08
国家卫计委:2017年实现住院费用异地结算
人民周刊(2016年10期)2016-06-02 15:19:45
二月为什么天数最少