腹腔镜下两种胆道重建技术在小儿胆总管囊肿术中的应用比较

周 良,耿宪杰,张 磊,马春淼,徐 科，路景绍

(郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院，河南 郑州 450000)

先天性胆总管囊肿(Congenital choledochus cyst, CCC)多为胆总管末端梗阻、远端神经肌肉不良生长等因素导致的胆道畸形病变，其典型症状及相关并发症表现突出，多可于患者儿童时期确诊[1]。该病常伴随反流性胆管炎、胆道结石等并发症，对患儿生长发育和身心健康影响较大，且易引起胆囊等组织癌变，危及其生命健康，需及时采取手术治疗。腹腔镜下切除胆总管囊肿后行胆道重建技术为医学界公认的有效疗法。目前，肝管空肠Roux-en-Y吻合术与改良胆肠袢式吻合术在CCC治疗中均有较广泛应用，但二者临床效果与适用性仍需进一步探究[2]。对此，本文通过对120例CCC患儿分别进行肝管空肠Roux-en-Y吻合术与改良胆肠袢式吻合术治疗，探究两种胆道重建技术疗效与安全性差异。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2019年7月入住郑州大学附属儿童医院的120例CCC患儿为受试对象，按随机数表分为试验组和对照组各60例。试验组男15例，女45例；年龄2～13岁，平均(5.47±0.92)岁；其中伴腹痛36例，黄疸17例，腹部包块6例，结石1例；Todani分型为Ⅰ型42例，Ⅲ型4例，Ⅳ型14例。对照组男13例，女47例；平均年龄(5.36岁±0.94)岁；其中伴腹痛37例，黄疸17例，腹部包块4例，结石2例；Todani分型为Ⅰ型44例，Ⅲ型3例，Ⅳ型13例。两组患儿一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

术前准备：经静脉行全身麻醉，脐下穿刺建立气腹，调压为12 mmHg。脐下部置入10 mm腹腔镜探查腹腔，后分别于右侧腋前线肋缘下、右侧锁骨中线脐水平、左侧腋前线肋缘置入3个5 mm套管为操作通道。胆总管囊肿切除：超声刀离断胆囊管和胆囊动脉，然后完全剥离胆囊，并进一步分离至肝门与肝管合流处及囊肿变细部。结扎或缝扎胆管远端后离断胆总管，成形处理后保留0.5 cm囊肿壁为吻合口。肝管空肠Roux-en-Y吻合术：于屈氏韧带远端15～20 cm处将空肠提出腹腔外后离断，留取20～30 cm空肠袢，关闭远断端使之成为盲端。将空肠远断端上提至肝门处吻合，远断端与近断端行端侧吻合，远断端侧面切口与胆管吻合，胆管与空肠并拢缝合，术后吻合口呈“Y”字形。改良胆肠袢式吻合术：将屈氏韧带远端20～80 cm段空肠袢提出腹腔外不离断，行空肠-空肠系膜对缘侧侧吻合，缝合肌层形成胆支空肠重叠肠袢，经结肠肝曲上提至肝门，肝门吻合口附近输入袢捆扎空肠，肝管空肠端侧行Warren袢式吻合。术后处理：清洗腹腔，检查吻合口有无出血或胆漏，留置引流管并引出，缝合手术创口。

肝功能指标检测方法：留取空腹静脉血静置凝固后离心取血清，以国际临床化学联合会推荐方法(IFCC法)测定丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)，酶动力学比色法测定谷氨酰转肽酶(GGT)，改良重氮法(J-G法)测定总胆红素(TB)。

1.3 观察指标

比较术前和术后7 d时，两组患儿肝功能指标(ALT、AST、GGT、TB)变化，分析两组围术期指标(手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、肛门排气时间、住院时间)及术后1个月内并发症发生率差异。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期指标比较(见表1)

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组肝功能指标比较(见表2)

表2 两组肝功能指标比较

2.3 两组术后并发症发生率比较(见表3)

表3 两组术后并发症发生率比较 例

3 讨论

CCC可引发胆道反复感染、反流性胆管炎且癌变几率较大，因此令患儿及时接受手术治疗，彻底切除胆总管囊肿并选择有效且适当方式进行胆道重建必要性较大[4]。肝管空肠Roux-en-Y吻合术与改良胆肠袢式吻合术均为临床常规胆道重建技术，但如何根据疗效、安全性及适用性取舍仍有待探究。

肝管空肠Roux-en-Y吻合术通过将空肠提出腹腔外离断后对空肠远近端侧与胆管行“Y”形吻合完成胆管重建，其较长空肠胆支有防反流作用，并可保证肝门胆管无张力吻合。改良胆肠袢式吻合在不切断空肠的前提下对肝管空肠行Warren袢式吻合，可防止吻合口漏，不影响空肠正常电生理节律，有利于输出肠袢蠕动排空和术后肠功能恢复，避免肠内容物反流感染[2,3]。本研究结果显示，试验组患儿手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、肛门排气时间及住院时间均明显少于对照组。这表明改良胆肠袢式吻合术较肝管空肠Roux-en-Y吻合术围术期疗效更好，能节省手术时间，减小术中创伤，促进胃肠功能恢复。提示改良胆肠袢式吻合术临床疗效总体优于肝管空肠Roux-en-Y吻合术。探究其原因认为，改良胆肠袢式吻合术因不离断空肠及其系膜，手术流程简便且创伤小，同时不会破坏空肠正常电生理节律，有利于术后肠蠕动，促进肠恢复。本研究还发现，术后7d时，两组患儿ALT、AST、GGT、TB水平较术前均下降，组间差异无统计学意义(P>0.05)。这表明肝管空肠Roux-en-Y吻合术与改良胆肠袢式吻合术均能降低CCC患儿肝功能指标，二者对肝功能改善效果相当。提示肝管空肠Roux-en-Y吻合术与改良胆肠袢式吻合术能有效改善患儿肝功能指标，促进肝功能恢复。究其原因，经胆管重建术后，患儿胆管狭窄、阻塞症状得到控制，能避免破坏胆管以及胆汁、内毒素聚集，病理性黄疸得以缓解，从而防止肝脏受损。

本研究得出，术后1个月内两组患儿并发症总发生率差异无统计学意义。这表明改良胆肠袢式吻合术与肝管空肠Roux-en-Y吻合术的安全性相当，预后效果差异不大。这可能与两种手术都能较好重建胆管，改善胆胰液反流、胆汁淤积状况，消除并发症诱因有关，但由于本试验样本较少，观察时间较短，该结果仍有一定局限性，需后续进一步扩大试验样本并延长观察时间对此加以探究。

综上所述，腹腔镜下改良胆肠袢式吻合术较肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗小儿胆总管囊肿临床效果更好，兼具肝功能治疗效果和良好预后，更适宜于在临床推广。