同质化管理模式在植入式静脉输液港维护中的应用

吴婉梅,梁巧媚,梁敏芳,黎逢弟,刘 蓉,陆月娥

(肇庆市高要区人民医院 广东肇庆526040)

植入式静脉输液港(PORT)具有低感染风险、操作简单、保护血管、使用期限长等优势,在肿瘤患者专科治疗中的应用也越来越广泛。目前,PORT术后肿瘤患者已经不限于在肿瘤专科住院治疗,分布的科室还包括妇科、普通外科、神经内科等,患者每月的常规维护则与门诊相关,这使全院护士在PORT维护技术的同质化上面临考验。据报道,PORT并发症发生率为35.00%,其中以药液外渗、导管相关性感染和导管堵塞为主[1]。护士是PORT术后维护服务的主要提供者,其维护质量与并发症呈正相关。同质化服务指在同一医疗机构内,在相同的健康问题和需求的前提下,患者有权在任何部门获得相同质量的医疗服务[2]。同质化管理是将岗位职责与个人能力相结合,采用相同的管理模式及管理内容,逐渐缩小服务特性差距的一种管理模式[3]。已有研究成果显示,同质化管理在护士培训、患者教育及PICC专科护理方面均取得成效[4-5]。为此,本研究对PORT术后维护服务的各个项目进行同质化管理,以促使全院PORT术后维护服务的同质化,降低PORT术后并发症的发生率,最大限度保障PORT术后的安全性和有效使用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取通过PORT输液治疗并在我院门诊维护的住院患者100例为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁且≤65岁,小学及以上受教育程度者；②经组织学或细胞学确诊为恶性肿瘤者；③首次在我院植入PORT,植入时间≥30 d者；④意识清楚,沟通能力正常者。排除标准：①有血栓形成、导管相关性血流感染病史者；②既往行CVC、PICC置管者；③凝血功能障碍和对透明贴膜过敏者。将2019年9月1日～2020年12月31日收治的50例患者作为常规组,男15例、女35例,年龄32～65(55.12±2.31)岁；受教育程度：小学32例,初中16例,高中及以上2例。将2021年1月1日 ～10月31日收治的50例患者作为观察组,男16例、女34例,年龄31～65(54.83±5.29)岁；受教育程度：小学30例,初中17例,高中及以上3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均自愿参与本项研究,对病情知情,本研究经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 常规组 实施常规护理管理,护士据个人护理经验对PORT术后患者进行口头教育,按文字式的操作流程完成输液港的维护操作,包括消毒、插针、输液治疗、冲封管和拔针,日常护理中做好PORT术后并发症的评估及处理。

1.2.2 观察组 实施同质化管理模式,具体内容如下。①成立PORT术后同质化管理小组：小组成员由静脉治疗专科护理小组中从事临床工作10年以上、取得主管护师及以上职称的人员组成,其中经广东省护理学会认证具有PICC置管及维护资质的护士3名,专科护士1名,其中主任护师2名、副主任医师1名、副主任护师3名、主管护师3名。②建立PORT术后维护质量管理的同质化标准：由PORT术后同质化管理小组依据JCI国际评审、国内3级综合性医院评审和《静脉治疗护理技术操作规范》等标准,制定PORT维护操作能力考核标准、PORT术后维护操作权限表、PORT术后维护操作各步骤SOP(以图片和视频呈现)、PORT术后并发症处理流程、PORT维护质量查检表(查检内容包括PORT术后并发症数据的收集)、PORT术后不良事件收集表。③培训管理的同质化：组建培训师资队伍负责培训教案的编写、课件的制作与讲授、人员的培训与考核,要求每个科室至少安排1名骨干护士参加,涉及PORT维护护理服务的重点科室有≥2名骨干护士参与,培训后进行理论及维护技能考核,进行院内维护资质认证。④患者教育的同质化：包括教育内容及教育者的同质化,由同质化管理小组对PORT术后健康教育内容进行循证、整理,统一制作成PORT术后健康教育宣传单、PTT,并组织护士进行沟通技巧、健康教育方法及PORT术后健康教育内容的培训,促使教育者掌握健康教育技巧,提高教育者的沟通能力和健康教育能力,让患者得到同质化的服务。⑤对PORT术后患者建立档案管理：每月由同质化管理小组成员运用“PORT维护质量查检表”随访追踪患者的维护质量和并发症情况。

1.3 评价指标 ①PORT术后维护规范执行情况：PORT术后维护规范执行率(%)=(PORT术后维护规范执行次数/同期PORT术后维护总次数)×100%；PORT术后维护是否规范执行判断标准为：使用2014年版的《静脉治疗护理技术操作规范》作为评估工具,对PORT术后维护操作进行评分,满分100分,得分≥90分为规范执行。②PORT术后并发症发生情况：包括局部感染、导管相关性血流感染、药液外渗、堵管、导管夹闭综合征。③对健康教育内容的掌握程度：术后第3天评价患者对PORT术后防止局部感染、脱针、导管异位和拔针后局部保护方法的掌握情况。

2 结果

2.1 两组PORT术后维护规范执行情况比较 常规组维护执行620次,规范执行501次(80.81%)；观察组维护执行608次,规范执行583次(95.89%)。两组维护规范执行率比较差异有统计学意义(χ2=62.53,P<0.01)。

2.2 两组置管期间并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组置管期间并发症发生情况比较

2.3 两组对PORT术后维护健康教育内容的掌握程度比较 观察组对PORT术后维护健康教育内容的掌握程度为94.00%(47/50),常规组掌握程度为78.00%(39/50)。两组对健康教育的掌握程度比较差异有统计学意义(χ2=4.95,P=0.02)。

3 讨论

PORT术后置管期间受患者个体因素、输液操作、维护质量等影响,仍存在发生并发症的风险[6]。PORT术后并发症包括：①感染,包括局部和全身感染,是PORT最常见、最严重的并发症；②导管相关性血栓；③导管堵塞,是长期留置输液港常见的并发症之一,发生率为 22.47%[7]；④药物外渗；⑤导管异位：据报道,输液港留置期间导管异位发生率较低,为0.2%～1.7%[8]；⑥导管夹闭综合征,该综合征主要是由于植入导管所在解剖空间较小,患者剧烈运动或是体位不当时导管受压而引起,可导致输液困难、锁骨部位不适。因此,PORT术后维护质量与并发症的发生率呈正相关,必须要加强PORT的维护,护士要掌握维护的各个环节,包括评估、消毒、插针、固定、拔针和患者教育等,才能降低并发症的发生率[9]。已有研究结果表明,无损伤针未完全刺入注射座或针头松脱有导致药物外渗的风险[10]；消毒不严格、输液操作不规范是导致导管相关性血流感染的主要原因,严重者引起全身感染,甚至是累及其他器官致使器官衰竭;患者教育不足,因上肢及肩部活动幅度过大,反复咳嗽、剧烈呕吐、深蹲等增加上腔静脉压力等均可引起导管异位；正确冲洗和封管可以降低导管堵塞发生率。为此,对PORT术后维护服务的各个项目进行同质化管理,以促使全院PORT术后维护服务的同质化,降低PORT术后并发症的发生率,最大限度保障PORT术后的安全性和有效使用。本研究结果表明,观察组并发症发生率低于常规组(P<0.05)。

肿瘤患者受治疗、病情等因素的影响,PORT术后维护需求患者涉及的科室不断增加,这对全院护士维护技术的同质化性造成挑战。本研究将PORT术后维护操作各步骤SOP以图片和视频的形式呈现,并进行培训和考核,以提高维护手法的同质性,更具直观性、易读性和实验性,促使护士维护手法的同质化；制定同质化质量监控标准,包括PORT术后维护人员资质的认证、维护操作各步骤SOP、PORT术后并发症处理流程、PORT维护质量查检表和PORT术后不良事件的监控,以确保患者安全；对教育内容及教育者进行同质化管理,保证PORT术后患者能得到系统性、完整性和同质性的健康教育服务。

本研究对PORT术后维护实施同质化管理,对护理安全质量、护士及患者三方均有重要意义。首先,建立同质化质控标准,包括PORT术后维护人员资质的认证、维护操作各步骤SOP、PORT术后并发症处理流程、PORT维护质量查检表和PORT术后维护质量监控,对检查发现的问题及时进行反馈、分析和整改,有利于维护质量的持续提高,保障患者管道护理安全。其次,对护士而言,在师资的培养和护士技能培训的过程中,能有效提升护士临床实践能力、体现护理价值,为患者提供同质化维护服务,为患者安全提供保障。对患者而言,能够得到同质化的维护服务和健康教育,可有效降低PORT术后并发症的发生率,避免因并发症增加的住院费用支出。PORT术后并发症发生率下降,是维护良性结局和护理质量提升的体现。