循证护理结合流程再造在成人水痘患者中的应用

季 媛,黄慧懿,周旻佳

(南通市第三人民医院 江苏南通226000)

水痘是感染水痘-带状疱疹病毒,是儿童中常见的传染病,发病以成批量在皮肤和黏膜出现丘疹、水疱、结痂为主要表现,而全身症状相对较轻,具有较强的传染性[1]。虽然成年人细胞免疫与体液免疫功能均较儿童高,但近年来成人水痘感染呈逐年上升趋势,且临床症状及病情较儿童严重,病程也较儿童延长[2-3]。因此,成人水痘发病后对患者的生理、心理影响较大,特别是疾病的传染性特点及暴露部位的皮肤损伤对患者易造成负性影响[4]。2020年1月1日～12月31日,我们对40例成人水痘患者采用循证护理结合流程再造,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年12月31日收治的成人水痘患者80例为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁者；②确诊为水痘者；③意识清楚,无精神障碍性疾病者。排除标准：①年龄<18周岁者；②意识不清,有精神障碍性疾病者。将2019年1月1日～12月31日收治的40例成人水痘患者作为对照组,男19例、女21例,年龄19～45(33.01±5.19)岁；将2020年1月1日～12月31日收治的成人水痘患者40例作为观察组,男22例、女18例,年龄21～45(32.98±4.71)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均自愿参与本研究,签署知情同意书,通过医院医学伦理委员会备案批准。

1.2 方法 对照组采用常规护理,如入院教育、消毒隔离、水疱结痂护理、病情观察、体温监测等。观察组在常规护理基础上采用循证护理结合流程再造,主要内容如下。

1.2.1 成立循证护理小组 根据科室实际情况成立以护士长为组长、责任医生为副组长、责任护士4名等组成的6名循证护理小组,护士长制订小组职责、工作要求与方法,邀请专家培训并指导组员循证护理的知识与技能,介绍索引循证的工具、技术、方法,增强护理人员循证信心。根据国内外水疱-带状疱疹治疗与护理的文献,通过医院图书馆、万方、中国知网等文献查阅工具查证,寻找护理流程的外部证据与护理评价的方法。每周将循证内容及时在晨会、病例讨论、护理日常工作中进行汇报讨论,对现有的水痘护理流程进行评判式讨论,在循证后结合实际情况进行优化,再造后的成人水痘护理流程重点环节包括：入院首次评估、专项护理及操作流程、并发症监测、心理疏导护理、护理效果评价等。

1.2.2 入院首次评估 患者入院后责任护士进行全面评估,重点内容为患者是否出现全身毒血症状、水痘性肺炎等。对皮肤黏膜损伤程度、水疱分布及大小、口腔感染状况、肺部体征及主诉进行细致的查体,访谈与记录患者心理状态、负性情绪,记录于水痘护理记录单。特别是对面部、暴露部位的水疱、皮肤损伤进行详细观察,记录水疱的形态、大小、有无破溃,对皮肤损伤的深度、有无感染、结痂状态等。

1.2.3 专项护理 ①水疱护理：采用阿昔洛韦软膏进行红色丘疹涂擦,3～4次/d,百多邦涂擦水疱,2次/d,保持创面干燥,防止发生感染。选择柔软、透气性好的棉质内衣,减少对皮肤损伤部位及水疱的刺激与摩擦,缩短躯干背部皮肤的受压时间,经常变换体位,1～2 h翻身1次,减轻疼痛,促进患者舒适感。疱疹结痂前不宜沐浴,用柔软的温水毛巾于无疱疹处给予擦浴。在疱疹结痂前避免抓挠,应等痂皮自然脱落,如瘙痒明显者给予炉甘石洗剂涂擦皮肤表面。②环境护理：保持合适的温湿度和清洁度,环境温度在18～20 ℃、湿度 50%～60%,每日至少开窗通风2～3次,每次30 min,以保持室内空气清新。每日对室内物品进行清洁消毒2次。③发热护理：体温≤38.5 ℃的患者每日饮水量应>2000 ml,同时双侧腋下、腹股沟处放置冰袋。≥38.6 ℃时给予物理降温和降温贴,以卧床休息为主,2～4 h测量1次体温,必要时口服药物降温。发热期间注意补液量,饮水量保持在2500～3000 ml,患者降温出汗后及时更换衣服。④口腔护理：每次就餐前后给予温水漱口,保持口腔清洁,定时监测口腔pH值,针对监测结果给予相应的漱口液含漱。密切观察口腔有无感染症状。⑤饮食护理：为患者制订饮食处方,在营养均衡的基础上以流质、半流质食物为主,每日确保定量的奶制品、瘦肉等,保证多食果蔬和饮水量,以少量多餐为原则。

1.2.4 并发症监测 患者住院期间应密切观察水痘性肺炎、水痘性脑炎等并发症的发生。若患者一直处于高热状态,同时出现呕吐、头痛症状,高度怀疑并发水痘性脑炎,责任护士配合医生进行降低颅内压处理和对症护理。如患者持续发热不退,伴发咳嗽、咳痰,应考虑并发水痘性肺炎的可能。给予雾化吸入2次/d,有呼吸困难者给予流量3～4 L/min的氧气吸入。

1.2.5 心理疏导与护理 患者入院给予详细的介绍,态度热情,对患者耐心服务,同时向患者讲解水痘相关的疾病知识,同时指导患者日常生活注意事项,鼓励患者说出内心感受,给予心理安慰,告知患者水痘结痂时间、不会留有瘢痕等,不必担心和焦虑,使患者配合医生、护士的治疗和护理方案,树立自信心。

1.2.6 护理效果评价 在水痘护理流程最后环节增加了护理效果的评价,护理人员每日对患者的护理效果进行评价,包括患者焦虑、抑郁评分,将结果记录于护理记录单上并签名。对护理流程中专项护理如疱疹护理效果应详实,对护理效果未达预期的,则进行全体讨论,在查证的基础上,更新护理方法与流程。

1.3 观察指标 ①疱疹结痂时间、住院时间。②并发症发生情况：包括皮肤感染、水痘性肺炎、水痘性脑炎、口腔感染。③负性情绪：采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行评估,SAS评分≥50分,即可判断有焦虑的发生；SDS评分≥53分,可判断有抑郁的发生,得分越高负性情绪越严重[5]。④满意度：采用自制满意度调查表调查两组对护理工作的满意度,调查表满分100分,共计25个条目,分值范围1～4分。≥85分为满意,75～84分为较满意,60～74分为一般满意,60分为不满意。

2 结果

2.1 两组疱疹结痂时间、住院时间比较 见表1

表1 两组疱疹结痂时间、住院时间比较

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较

2.3 两组SAS、SDS评分比较 见表3

表3 两组SAS、SDS评分比较(分,

2.4 两组满意度比较 见表4。

表4 两组满意度比较

3 讨论

水痘是常见的传染病,在儿童中发病率较高,成人水痘近几年来发病率呈上升趋势,且较儿童严重,传染性很强。主要临床表现为：水痘潜伏期即发病,起病急,全身症状表现嗜睡伴发热、头痛、咽喉疼痛,可有明显的胸闷、恶心、呕吐等前驱症状。全身皮肤渐进性出现大小不等的水疱,如绿豆大小不一,有的呈现出脓疱症,与正常皮肤交界处出现红晕,一般于躯干首发,逐渐蔓延至头面部及四肢皮质,出疹与结痂交替出现[6]。成人水痘较儿童而言,对生理、心理影响较为严重,首先发病症状较为严重,引起的皮肤损伤愈合也较儿童缓慢,水痘性肺炎和脑炎等并发症发生率也较儿童高,给患者造成较重的心理负担,特别是女性,对颜面部、头颈部的皮肤损伤较担心,往往焦虑、抑郁等负性情绪较明显[7]。在成人水痘患者中采取科学的护理方式可以促进患者水痘疱疹结痂及止疹,减少并发症的发生,而采用传统方法则有许多不足之处,护理效果不理想[8]。循证护理是一种科学的思维方法,起源于循证医学,是近年广泛运用临床护理的新理念,通过大量文献检索与查证,对国内外发表的相关文献进行筛检与对比,得到可以对临床护理有支持的引证,从到进一步指导护理工作[9]。流程再造理论在20世纪90年代由美国麻省理工学院教授 Michael Hammer博士和CSC管理顾问公司James Champy提出,主要通过对现有的流程采取删除、组合、添加、分离、修改、简化等策略进行优化再造,达到流程与实际工作的有机结合,有利于对时间、成本、质量及服务、效率等进行改进,真正与大环境匹配[10]。我院将循证护理的思维运用于水痘的护理流程再造,为患者提供优质护理,对感染疾病科的护理质量改进有着深远的意义。

循证护理结合流程再造有利于护理工作规范化和标准化,减少并发症发生,缩短病程和住院时间。循证护理由循证医学发展而来,引用以人为本的护理模式为核心,通过多途径、多渠道探寻循证护理依据,对现有的护理措施、方法、流程进行评判,通过提出问题、解决患者个体化需求,目标为提高护理有效性和实用性的护理模式,可以有效促进患者康复、提高生活质量及护理质量[11]。护理流程的优化与再造可在循证思维的基础上对各种医疗护理资源进行整合、梳理,对原有流程关键环节进行进一步规范与重建,在优化过程中不仅提高了护士专科知识,更重要的是培养了护理人员的循证态度、行为和循证技能[12]。在临床护理决策中使护士避免经验主义,而将最新理论知识与实证作为护理依据[13-17]。本研究结果显示,观察组疱疹结痂时间、住院时间、并发症发生率均优于对照组(P<0.01)。本研究中循证小组通过基础培训和学习,掌握了水痘护理的循证文献检索、临床护理流程中存在问题的编制及数据库建立等方法,对成人水痘原有护理流程进行再造优化,遵循与实施患者入院评估、专项护理、并发症监测、心理疏导及护理效果评价等流程护理,使各层级护理人员在成人水痘护理中有据可依,有证可循,达到护理行为规范化、护理流程标准化[18-19]。

本研究结果显示,观察组SAS、SDS评分低于对照组(P<0.01),对护理工作的满意度高于对照组(P<0.01)。循证护理结合流程再造可以缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪,提高患者对护理工作的满意度。水痘为呼吸道传播的传染病,一般在儿童中传染发病,成人少见,但近几年,成人水痘的发病率呈上升趋势[20]。本研究中对40例成人水痘患者在循证护理基础上进行优化与再造,将心理护理与疏导作为护理流程中的重要环节,将患者心理状态及情绪不确定化作为护理人员的工作重点,耐心讲解水痘的发病机理与演变过程、临床症状、水疱的特点、水疱结痂时间、脱痂过程及对皮肤不会留有瘢痕等；指导患者在水疱结痂前后如何分散注意力,减轻瘙痒造成的不适感；护理人员在患者住院过程中保持同理心,注意倾听患者心理倾诉；指导患者学会释放内心,采取轻音乐、深呼吸等方法缓解心理压力；对家属给予必要的水痘知识健康教育,特别是饮食、沐浴等方法。