集束化管理模式下管饲营养支持干预在胸腹腔镜联合食管癌根治术患者术后康复中的应用观察*

赵阳

河南省人民医院麻醉与围术期医学科·郑州大学人民医院，河南郑州 450000

食管癌是发病率较高的发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，并且病死率较高［1-3］。2018年全球肿瘤流行病统计数据显示，食管癌患者新增人数约为57.2万例，死亡人数约为50.9万例［4］。胸腹腔镜联合食管癌根治术是临床治疗患者时常选择的方法，治疗效果较理想，手术伤口小，但手术可引起患者胃肠功能紊乱，影响手术效果，并影响术后身体康复速度。食管癌患者存在进行性吞咽障碍的症状，手术前进食困难，使得患者大多处于营养不良状态，而手术后不可马上经口进食，加剧患者的营养不良状态，所以术后采取管饲营养支持干预对患者术后身体康复十分重要。集束化干预是指集合一组有循证医学证据支持的治疗、护理措施应用于患有某种难治疾病的患者的护理方法［5-6］。本研究观察了集束化管理模式下管饲营养支持干预在胸腹腔镜联合食管癌根治术患者术后康复中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2020年8月间在河南省人民医院接受胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗的60例患者进行研究。纳入标准：（1）经食管镜检查和活检病理检查确诊为食管癌，并行胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗的患者。（2）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）存在精神疾病或沟通困难者。（2）合并严重心、脑、肝、肾等器官疾病者。（3）合并其它恶性肿瘤者。（4）入院前身体质量指数（BMI）＜18 kg/m2者。（5）孕妇或哺乳期女性。（6）存在肠内营养禁忌证者。将60例患者随机分为对照组（30例）和观察组（30例）。对照组中男15例，女15例；年龄45～75岁，平均年龄（59.85±6.03）岁；病理类型：腺鳞癌3例，腺癌14例，鳞癌13例。观察组中男16例，女14例；年龄44～77岁，平均年龄（60.18±6.25）岁；病理类型：腺鳞癌2例，腺癌14例，鳞癌14例。两组患者一般资料具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

两组患者均在医生指导下接受常规康复训练。对照组采取常规模式下的管饲营养支持干预，以鼻空肠营养管实施肠内营养干预。观察组采取集束化管理模式下管饲营养支持干预，以鼻空肠营养管实施肠内营养干预，具体措施如下。（1）肠内营养知识宣教：详细告知患者及其家属肠内营养的优点和重要性，讲解肠内营养支持可能导致的咽喉部疼痛、腹泻等并发症，以及营养管的防脱管知识、个性化的肠内营养支持方案、注意事项，提高患者的依从性。（2）鼻空肠营养管的固定：使用黏度强、透气性好的3M弹性绵柔宽胶带代替传统的胶带，清除患者皮肤上的油脂后采用分叉交织固定法将营养管固定在鼻翼处，采用高举平台法将营养管的延长段固定在面颊部，营养管固定后护理人员需定期检查营养管的固定情况。（3）鼻空肠营养管的输注干预：①使用营养泵代替重力滴注营养液。②营养液的输注速度应根据患者耐受情况和营养师的要求进行调节。③使用加温泵均匀加热营养液，保证营养液温度控制在37℃左右。④营养液的浓度应按照由稀到浓的原则进行调节。⑤营养液输注时抬高床头35℃左右。（4）鼻空肠营养管的维护：①使用脉冲式冲管代替传统的直冲式冲管，脉冲式冲管可以形成水涡流对导管壁进行冲刷，保证导管壁可以清洗干净。②输注营养液前后，需用30～40 m l温开水冲洗营养管，输注过程中每4 h冲洗1次营养管，如果输注过程中间断，必须冲洗营养管后将营养管封闭。③如果营养管出现堵塞，则可根据医生要求使用碳酸氢钠冲洗营养管。（5）康复护理：①腹式呼吸训练。护理人员指导患者学会有效腹式呼吸，有助于降低肺部感染的发生率，改善肠胃功能。练习方法为患者仰卧于床，将一只手放在腹部肚脐处，放松全身，先自然呼吸，然后用鼻吸气，最大限度地向外扩张腹部，使腹部鼓起3～5 s，胸部保持不动，屏息1秒，然后慢呼气3～5 s，呼气时腹部自然凹进，向内朝脊柱方向收，胸部保持不动，最后屏息1 s。②咳嗽排痰训练。护理人员指导患者进行咳嗽排痰训练，有助于降低肺部感染的发生率。训练方法：咳嗽前进行深而慢的呼吸5～6次，然后深吸一口气，屏气3～5s，身体前倾，腹部收缩，用胸腹部力量行2～3次短促有力咳嗽，排出痰液。③腹部按摩。在手术后8 h让护理人员对患者进行腹部按摩，按摩过程中需避开手术切口，每天3次，每次按摩15 min，按摩力度以患者适宜为度，按摩持续到患者肛门恢复排气。④模拟进食。在手术后12 h让患者开始咀嚼无糖型口香糖，每天3次，每次咀嚼10 min。⑤下床活动。在医生允许的情况，护理人员指导患者下床活动，左右交替慢速抬脚，促进肠道排气和胃肠蠕动功能的恢复。（6）体位调整：患者在护理人员指导下选择合适的体位，改变体位能促进胃肠蠕动和排空，防止反流，减轻患者腹胀感。（7）心理护理：积极与患者进行沟通交流，倾听患者心理诉求，对患者进行开导，叮嘱患者家属多关心患者。

1.3 观察指标

（1）身体营养状况改善情况：比较两组患者干预前后的BMI、血清白蛋白（ALB）、肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）。（2）胃肠功能恢复情况：比较两组患者肛门恢复排气时间、肛门恢复排便时间、肠鸣音恢复时间、进食时间。（3）并发症发生率：比较两组患者出现吸入性肺炎、饲管堵塞、腹泻、腹胀等并发症的例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者身体营养状况改善情况比较

干预前，观察组和对照组患者的BMI、ALB、TSF水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，观察组患者的BMI、ALB、TSF水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者身体营养状况改善情况比较（±s）

表1 两组患者身体营养状况改善情况比较（±s）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）tP BMI（kg/m2）干预前18.69±1.95 18.67±1.92 0.040 0.968干预后20.06±2.05 18.97±1.98 2.095 0.041 ALB（g/L）干预前38.17±3.95 38.15±3.93 0.020 0.984干预后42.58±4.37 39.63±4.02 2.721 0.009 TSF（mm）干预前5.36±0.55 5.37±0.56 0.070 0.945干预后6.45±0.65 5.91±0.62 3.293 0.002

2.2 两组胃肠功能恢复情况比较

观察组患者肛门恢复排气时间、恢复排便时间、肠鸣音恢复时间、开始进食时间均较对照组患者短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者胃肠功能恢复情况比较（±s）d

表2 两组患者胃肠功能恢复情况比较（±s）d

组别观察组（n=30）对照组（n=30）tP肛门恢复排气时间2.18±0.23 2.55±0.27 5.714＜0.001肛门恢复排便时间3.84±0.41 4.27±0.44 3.916＜0.001肠鸣音恢复时间1.17±0.12 1.49±0.16 8.764＜0.001进食时间3.67±0.39 4.16±0.42 4.683＜0.001

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者并发症发生率为6.67%，显著低于对照组患者的26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较例（%）

3 讨论

食道癌患者大多存在营养不良的问题，并且经胸腹腔镜联合食管癌根治术后患者可能出现胃肠功能障碍，影响术后机体功能的恢复，而管饲肠内营养支持可改善患者营养状况，促进胃肠功能恢复，所以术后进行采取管饲肠内营养支持可有效提高手术后患者的康复速度。集束化管理模式是按照“集束化干预”的理念，将具有循证医学证据支持的一系列治疗、护理措施集中进行应用，帮助医务人员提高治疗和护理过程的有效性和可靠性，使患者得到最佳临床结局，降低并发症发生率和死亡率。常规护理模式缺乏针对有效的护理措施，不利于患者术后身体恢复。有研究［7］表明，集束化护理应用于胸腹腔镜联合食管癌根治术后患者肠内营养中，可加快患者术后胃肠功能恢复速度。本研究观察了集束化管理模式下管饲营养支持干预在胸腹腔镜联合食管癌根治术患者术后康复中的应用效果。

本研究结果显示，采取集束化管理模式的管饲营养支持患者的肛门恢复排气时间、恢复排便时间、肠鸣音恢复时间、开始进食时间均较采取常规管饲营养支持患者短，提示集束化管理模式应用于管饲营养支持中可加快患者胃肠功能恢复速度。叶永菁等［8］研究结果显示，将集束化护理应用于经胸腹腔镜联合食管癌切除术治疗的患者时，可明显缩短胃肠功能障碍持续时间，与本研究结果基本一致。本研究结果显示，干预后，采取集束化管理模式的管饲营养支持患者的BMI、ALB、TSF水平均高于采取常规管饲营养支持患者，提示集束化管理模式应用于管饲营养支持中可明显改善患者的营养状况。采取集束化管理模式的管饲营养支持患者并发症发生率显著低于采取常规管饲营养支持患者，提示应用集束化管理模式能降低患者在管饲营养支持干预时发生并发症的机率。

综上所述，集束化管理模式下管饲营养支持干预可加快胸腹腔镜联合食管癌根治术患者的身体康复速度，明显改善患者的营养状况和胃肠功能，降低术后并发症的发生率。