癫狂梦醒汤联合黛力新治疗气滞血瘀型脑梗死后抑郁症临床观察

房超群，赵曼丽，张伦忠，崔峰

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014；2.潍坊市中医院脑病科，潍坊 261041）

脑梗死后抑郁症（PSD）是中风后常见并发症之一，是指脑卒中后出现的一系列抑郁症状与躯体症状，主要以情绪低落、兴趣下降、思维迟钝、态度消极、睡眠障碍甚至悲观厌世等为主要临床表现的情感障碍性疾病[1]。目前传统抗抑郁症药物如三环类抗抑郁药、5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制药等起效缓慢、不良反应大、价格昂贵，且易产生耐药性，疗效十分局限，而中医中药以其“因证立法、依法选方、随方遣药”的辨证论治思维以及不良反应轻微等，在治疗本病方面优势更为明显[2]。中医虽无“中风后抑郁症”的病名，但可将其看作是“中风病”和“郁证”的结合体，患者因病而致郁。“癫狂梦醒汤”一方出自清代著名医家王清任《医林改错》一书中，该方具有理气活血、解郁醒神之功效，原是为癫狂病而设，但临床应用不应单纯拘泥于癫狂之证，笔者应用癫狂梦醒汤联合黛力新治疗气滞血瘀型脑梗死后抑郁症取得一定疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机选取2018年1月—2019年1月期间在潍坊市中医院脑病科门诊就诊及住院治疗的符合纳入标准的患者共100例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各50例。本次研究中两组分别脱落、剔除6例，治疗组、对照组最终各完成44例。其中，治疗组男26例，女18例，年龄为45～86 岁，平均（58.96±6.54）岁，病程（4～95）d，平均（38.24±8.68）d；对照组男 23例，女 21例，年龄为40～82 岁，平均（60.24±5.78）岁，病程（7～102）d，平均（40.74±9.42）d。两组患者性别、年龄、平均病程等一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 所选患者参照：1）中华神经科学会制定的《各类脑血管病诊断要点》[3]中的“脑梗死”的诊断要点，并经头颅计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）确诊。2）中华医学会精神科分会编著的第3版《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》[4]中“器质性抑郁”的诊断标准，症状以心境低落为主，并且符合以下至少4项：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；自我评价过低、自责或内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现死亡的念头或有自伤行为；睡眠障碍，包括失眠或睡眠过多；食欲降低或体质量减轻；性欲减退等。汉密尔顿抑郁量表（HAMD量表）-24项版评分≥20分。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[5]中“中风”及“郁证”的诊断依据，要求应当具备以下主症：主症1，半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇、偏身麻木等；主症2，情绪不宁、心烦抑郁、胸闷胁胀、善太息，或不思饮食、失眠多梦、易怒善哭等。

1.2.3 辨证标准 参照气滞血瘀证的中医证候量表[6]，得分≥20分即符合辨证标准，症见：情志不遂（16分），疼痛（9分），身体某部位胀痛（2分）或窜痛（6分）或肿块包块（7分），胸闷（0.5分），舌质紫暗（1分），或有瘀点、瘀斑（4分），脉沉（2分）或脉涩（4分）。

1.3 纳入标准 1）符合以上中医及西医诊断标准，抑郁继发于中风之后，且临床症状持续时间≥2周。2）符合以上辨证标准。3）HAMD-24项量表评分≥20分，为肯定有抑郁症的患者。4）患者生命体征平稳，神志清楚，无严重失语，能够配合治疗。5）符合医学伦理学要求，签署知情同意书等。

1.4 排除标准 1）既往有焦虑症、抑郁症或其他精神疾病及家族史者。2）智力障碍患者。3）中风后意识丧失、昏迷或严重失语的患者。4）合并其他系统疾病需紧急救治者及恶性肿瘤患者。5）不能服用中药汤剂及对中药过敏者。6）妊娠及哺乳期患者等。

1.5 剔除及脱落标准 1）自行退出研究的患者。2）依从性差，未按时服药、定期复诊的患者。3）因病情加重更改服用其他药物的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组 参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[7]和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]，采用缺血性脑卒中常规西医治疗，两组均予以抗血小板聚集、改善循环、营养神经、调脂稳定斑块等治疗及控制血压、血糖等对症治疗，并联合黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片，批准文号：注册证号H20171104，生产企业：丹麦灵北制药有限公司）每次1片，每早1次，连续服药8周。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上给予癫狂梦醒汤，处方如下：桃仁 18 g，柴胡 12 g，香附 12 g，川木通 3 g，赤芍 10 g，半夏 9 g，大腹皮 12 g，青皮 12 g，陈皮 12 g，桑白皮 12 g，紫苏子 10 g，甘草 6 g，水煎取汁400 mL分早晚两次温服。中药汤剂由潍坊市中医院煎药室制备。2周为1个疗程，服用4个疗程，共8周。

3 观察时间、指标及疗效评定

3.1 观察时间 1）治疗前、治疗后进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS量表）、中医证候积分的评分及比较。2）治疗前、后进行5-HT的测定及对比。3）治疗前、第4周末、第8周末进行HAMD评分比较。4）治疗后进行HAMD减分率（总有效率）及药物不良反应发生率的评定。

3.2 观察指标

3.2.1 量表评定 1）采用HAMD-24项版抑郁量表评价患者的抑郁程度。2）采用NIHSS量表评价患者神经功能缺损程度。3）采用气滞血瘀证中医证候积分量表评价患者中医证候及症状改善情况。4）根据TESS量表中的具体项目记录治疗过程中的不良事件并对不良反应发生率进行比较。

3.2.2 实验室指标 分别于治疗前后采集两组患者清晨空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法（ELISA法）并按照试剂盒说明书要求进行5-HT的测定。

3.3 疗效评定 采用尼莫地平法，根据治疗前后HAMD减分率评价临床疗效。减分率（%）=（治疗前HAMD分数-治疗后HAMD分数）/治疗前HAMD分数。1）无效：HAMD 减分率＜25%。2）有效：50%＞HAMD减分率≥25%。3）显效：75%＞HAMD减分率≥50%。4）痊愈：主要症状消失，HAMD减分率≥75%。

4 统计学方法

所有数据均用Excel录入，运用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 两组临床疗效比较 治疗组与对照组临床疗效差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组优于对照组。见表1。

表1 治疗后两组总有效率比较 例（%）

5.2 两组治疗前后NIHSS评分及中医证候积分比较 治疗后两组NIHSS评分、中医证候积分均较同组治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，治疗组NIHSS评分、中医证候积分改善程度更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间治疗前后差值相比较：治疗组NIHSS评分、中医证候积分差值变化幅度较大，治疗效果更为显著，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后NIHSS量表、中医证候积分情况（±s）

表2 两组治疗前后NIHSS量表、中医证候积分情况（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组例数44时间节点 NIHSS量表评分 中医证候积分治疗前 17.89±3.92 33.27±5.60治疗后 11.24±2.77* 15.36±2.94*差值 6.65±1.15 17.91±2.66治疗组 44 治疗前 18.45±3.74 34.86±5.25治疗后 8.15±2.16*# 9.56±2.35*#差值 10.30±1.58# 25.30±2.90#

5.3 两组患者HAMD积分 重复测量方差分析比较，经 Mauchly 球形检验，P=0.464＞0.05，资料满足球对称性条件。处理因素即组别F=14.117，P=0.000，时间因素 F=448.155，P=0.000，均为 P＜0.01，可认为两组患者HAMD积分不等，各时间点患者HAMD积分不等或不全相等。时间与组别的交互作用F=11.868，P=0.000，可认为时间因素与组别有交互作用，见表3。两组患者HAMD积分平均值随时间变化趋势图如下，见图1。

表3 两组患者HAMD积分方差分析

图1 两组HAMD积分平均值随时间变化趋势图

5.4 两组治疗前后5-HT水平比较 治疗后两组5-HT水平均较同组治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组治疗后比较，治疗组5-HT水平升高程度更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后5-HT水平比较（±s）ng/mL

表4 两组治疗前后5-HT水平比较（±s）ng/mL

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 44 66.34±4.82 95.98±6.05*治疗组 44 68.25±5.87 118.93±5.38*#

5.5 不良反应评定比较 服用过程中根据TESS项发生次数进行统计，均予以暂时观察，未作特殊处理。两组不良反应总发生率分别为11.4%、31.8%，治疗组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗后不良反应发生率 例

6 讨论

据统计，PSD的发病率约为20%～60%，许多患者在中风后数天甚至数小时内即可并发抑郁，其中轻度抑郁症患者约占40%～50%，重度抑郁症患者可占约10%[9]。PSD患者的治疗配合度及依从性均低，影响其远期神经功能的恢复，甚至还会增加中风病死率、致残率、复发率，严重影响预后。

目前西医对PSD发病机制的阐释大致有两种学说：一种是原发性内源性学说，一种是反应性机制学说[10]。前者是目前被普遍接受的单胺类神经递质假说，即PSD与5-HT、去甲肾上腺素（NE）等神经递质的增减及其通路的破坏有关[11]。研究显示，5-HT、NE参与人体的情感、思维、认知、理解等活动，与人类的睡眠、记忆等日常活动密切相关[12-13]。其中，5-HT主要参与人体生理活动的调节，如睡眠、体温调节等[14]。内源性学说还包括对脑源性神经营养因子（BDNF）等的研究，BDNF与其他神经递质具有互相调节的作用，其损伤后可导致神经元结构及功能的异常，从而导致抑郁的发生[15]。中风病起病急骤，偏瘫、失语、偏盲、甚至尿便失禁等神经功能的缺损对患者而言是身心的重创，从而加剧了抑郁的发生[16]。据相关文献统计显示，中风的严重程度与PSD患者的病情轻重程度呈正相关，NIHSS评分高于11分比低于11分的患者患上严重抑郁症的概率高9.4倍[17]。因此，当重视PSD患者早期情绪的转变，采取相应措施预防与治疗，使患者重拾信心与热情，积极康复训练，从而促进神经功能的恢复，改善患者预后。

明代徐春甫曾言：“郁为七情不舒，遂郁结，既郁之久，变病多端。”《临证指南医案》中有言：“因情志不遂，则郁而成病也……郁则气滞，气滞久则必化火热。热则津液耗而不流，升降之机失度。初伤气分，久必血分，延及郁劳沉疴。”患者在中风病的基础上加之情志不遂，肝郁气滞，久病成郁；“气为血之帅。”气行不畅则无以推动血行，久则由气及血，导致血行瘀滞于脑络，发为本病。因此，当疏达气机、调畅气血，从而调和阴阳，达到“阴平阳秘，精神乃治”[18]。

《医林改错》原文中曾言：“癫狂一症，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样。”然中风后抑郁症亦为气、血、痰阻滞脑络，癫狂梦醒汤正是行气以活血、理气以化痰，气、血、痰三者兼顾，令人大梦初醒。本方重用桃仁为君，以活血祛瘀，还可润肠通便以通畅气机；赤芍清肝火、活血祛瘀，半夏、苏子皆有燥湿化痰散结之用；柴胡、香附、青皮、陈皮均可疏肝理气，气化则血行，气顺则痰消，既可助桃仁活血之功，又可增半夏、紫苏子化痰散结之力；桑白皮可泻肺气、利水，大腹皮、木通可合桑白皮之功以利水降气，使邪走下焦、清气上升以滋脑窍；脾为生痰之源，甘草一可补气健脾化痰，二可调和诸药[19]。全方诸药共奏理气活血、解郁安神之功。

本临床观察显示癫狂梦醒汤能有效改善PSD患者的抑郁情绪，其机制可能与提高人体内5-HT等浓度有关。现代药理学研究显示：许多活血化瘀药具有一定营养神经、防止脑部退行性变、改善记忆功能、抗炎的功效，本方重用桃仁，其主要成分苦杏仁苷、桃仁脂肪油、桃仁水提物等可降低血管阻力、抗血栓形成[20]；半夏可镇静催眠、抗惊厥，还可抗抑郁、兴奋迷走神经等[21]；赤芍能够抗血小板聚集，降血脂和抗动脉粥样硬化，且其成分赤芍总苷还可保肝、增强记忆；柴胡可保肝、利胆、降脂等[22]；癫狂梦醒汤能够降低血液黏稠性、改善血小板的功能，具有抗动脉粥样硬化的作用[23]，不仅对以阳性症状表现为主的焦虑症及精神疾病有效，还对以阴性症状为主要表现的抑郁症及痴呆病等效果显著[24]。

癫狂梦醒汤应用于气滞血瘀型缺血性中风后抑郁症患者疗效确切，可明显改善患者抑郁状态，优于单纯应用黛力新治疗。