经皮穴位电刺激联合中药膏摩对全膝关节置换术后早期功能康复的临床观察*

陈玉柳，程桯，王绍玉，危一飞，梁佩文，肖龙文，韩铮，白天宇，陈思，温冠楠，林新晓

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

单侧全膝关节置换术（TKA）是目前解决膝骨关节炎末期最有效的治疗方法，可以矫正患者膝关节畸形，改善患膝关节功能，提高患者生活质量。术后膝关节功能康复除了与手术本身有关，还与术后高质量的关节康复训练有关[1]，而术后的早期康复介入和康复治疗是整个康复过程起着关键作用，不仅对患者术后的功能康复有严重影响，而且与手术效果也有直接关系[2]。因此，解决术后早期功能康复锻炼问题具有重要意义，本研究旨在评价经皮穴位电刺激联合中药膏摩对全膝关节置换术后早期功能康复的影响，为全膝关节置换术后早期促进功能康复提供临床思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年1月—2020年1月于中国中医科学院望京医院关节二科81例行单侧TKA术后患者作为研究对象，按随机数字表法分为试验组41例和对照组40例。经SPSS软件统计分析，两组患者的性别、年龄、术前患膝疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、痛阈、美国特种外科医院（HSS）评分、手术时间等一般资料无明显差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准 1）2019年1月—2020年1月于中国中医科学院望京医院关节二科81例行单侧TKA的术后患者。2）能配合医生完成患膝关节行VAS评分、痛阈和HSS评分评估，同意并签署同意书。

1.3 排除标准及剔除标准 1）吸毒，对酒精、吗啡、非甾体抗炎药或局部麻醉药有过敏史者。2）长期使用镇静药品、阿片类药品，有酒精滥用史者。3）依从性差，不能遵医嘱者。4）试验期间，出现其他病情或病情加重者。5）中途退出或不能继续坚持试验者。6）发生感染影响本次试验数据者。

1.4 方法 所有患者入院后，完善相关检查，明确无明显手术禁忌症后，由相同手术医师团队于手术室完成手术操作，术后1～14 d对照组手术患者常规功能锻炼，试验组在对照组处理的基础上加经皮穴位电刺激联合中药膏摩治疗。

1.4.1 常规功能锻炼 1）手术当天：术后用软枕将患肢抬高约30 cm，足尖朝上，保持轻度外展中立位；待患者清醒，嘱其行踝泵运动，每日200次。2）术后第1～3天：行踝关节屈伸和股四头肌等长收缩功能锻炼；在关节持续被活动（CPM）机辅助下行膝关节持续被动屈伸功能锻炼，每日2次，每次30 min。3）术后第4～14天：在前3天的基础上加卧位直腿抬高功能锻炼，并适当下床活动。

1.4.2 中药膏摩 按摩手法：推揉股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌等肌肉；按揉内外膝眼、阴阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交；轻叩髌骨，手放膝关节内外侧，做上下推擦动作。术后1～14 d持续治疗，每日1次，每次20 min。注意伤口敷贴完好。

按摩介质：采用中药膏治伤软膏（批准文号：国家准字Z20027559）。药物组成：毛冬青、楤木、矩形叶鼠刺根、朱砂根、三叶赤楠根、地龙、黄毛耳草、马尾松根、蛇葡萄根、花木根、苦参、金灯藤、骨碎补、水杨酸根、穿破石。功效：散瘀、消肿、止痛。每次5 g，每日 1 次。

1.4.3 经皮穴位电刺激 用韩式穴位神经刺激仪（南京济生医疗科技有限公司型号HANS-200F）在患膝足三里、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、委中穴位进行电刺激，具体治疗方法如下：穴位局部消毒后，用韩式穴位神经刺激仪在以上穴位进行2/100 Hz交替刺激（正负双向对称脉冲波，两电极刺激量完全相同，无正负极性）。一对电极置于血海与梁丘，一对电极置于足三里与委中，一对电极置于阴陵泉与阳陵泉。强度以达到患者能耐受的最大震颤感而无刺激性疼痛时为宜，多在5 mA左右。术后1～14 d持续治疗，每日3次，每次30 min。

1.5 观察指标 1）膝疼痛VAS评分[4]：用整数0～10表示，0表示无痛，10表示剧痛，疼痛程度随着数字的增大而加重。分别记录患者术后第1、3、7、14天患膝行功能康复锻炼时的VAS评分进行评估。2）痛阈值：最小值为0 mA，最大值为5 mA。痛阈值越大，表示机体耐痛能力越强。术后第1、3、7、14天，用低频电子脉冲刺激仪（深圳市讯丰电子有限公司型号XFT-2001D）刺激患膝，记录引起患膝疼痛的最小电流值，重复3次，取均值。3）膝关节HSS评分[5]：由疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性及减分项目7个部分组成，共100分，分数值越大，表示患膝关节恢复状态越好。分别记录患者术后第7、14天患肢膝关节HSS评分行评估。

1.6 统计学方法 用SPSS 23.0对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，正态分布计量资料采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验；计数资料以率（%）表示，组间采用χ2检验，当P<0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分比较 术后第1天两组患者 VAS评分分别为（7.59±1.36）和（7.53±1.47）分，没有统计学差异（P>0.05）。术后第 3、7、14天，试验组 VAS 评分分别为（5.15±1.94）、（2.24±1.42）、（1.17±0.83）分，均低于对照组（6.28±1.77）、（3.40±1.63）、（1.65±1.14）分，两组患者间差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s） 分

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s） 分

术后第1天 术后第3天 术后第7天 术后第14天组别 例数对照组 40试验组 41 7.59±1.36 5.15±1.94 2.24±1.42 1.17±0.83 7.53±1.47 6.28±1.77 3..40±1.63 1.65±1.14

2.2 两组患者术后患膝关节痛阈值的比较 术后第1天两组患者患膝痛阈值分别为（1.36±0.36）和（1.30±0.31），没有统计学差异（P>0.05）；术后第 3、7、14 天试验组患膝痛阈值分别为（2.10±0.63）、（2.68±0.44）和（3.39±0.59）均高于对照组（1.73±0.62）、（2.19±0.43）和（2.87±0.54），两组患者患膝痛阈存在统计学差异（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者术后患膝关节痛阈值的比较（±s） 分

表3 两组患者术后患膝关节痛阈值的比较（±s） 分

对照组 40试验组 41 1.36±0.36 2.10±0.63 2.68±0.44 3.39±0.59 1.30±0.31 1.73±0.62 2.19±0.43 2.87±0.54

2.2 术后2组患者膝关节HSS评分的比较 术后第7天和第14天，试验组患膝HSS评分分别为（78.95±7.39）和（91.73±6.14）分，均高于对照组（75.30±5.85）和（87.85±6.64）分，两组患者间 HSS评分均具有统计学差异（P<0.05）。见表4。

表4 2组患者术后膝关节HSS评分比较（±s） 分

表4 2组患者术后膝关节HSS评分比较（±s） 分

组别 例数 术后第7天 术后14天对照组 40 75.30±5.85 87.85±6.46试验组 41 78..95±7.39 91.73±6.14

3 讨论

随着医疗技术的发展和人工关节材料的完善，TKA手术技术日益成熟且被广泛运用于临床，为严重膝骨关节炎患者提供有效治疗方案。术后早期，一方面，手术引起的疼痛、渗液、关节肿胀使患者产生紧张情绪，降低患者功能锻炼的积极性，另一方面，出血、渗液等会造成局部组织粘连，影响术后康复效果，降低手术疗效。因此，让患者术后得到合理的康复方案对患膝关节功能的康复有着重要意义。近年来，大量研究指出，经皮穴位电刺激以及中药膏摩对术后早期康复都具有明显促进作用。故文章探究了经皮穴位电刺激联合中药膏摩对全膝关节置换术后早期功能康复的影响。

TKA术后膝关节筋脉受损，血凝气滞，脉络壅阻，出现“不通则痛”，治疗上应调节气血，疏通经络，到达“通则不痛”的目的。经皮穴位电刺激是在经络学说的基础上发展而来，和针刺一样，具有平衡阴阳，疏通经络，扶正驱邪的作用。近年来，大量研究证实TEAS有较好的镇痛效果。用于TKA术后，能有效缓解术后疼痛，促进膝关节功能康复活动。陈飘飘等[8]在常规镇痛的基础上结合TEAS辅助全膝关节置换术后镇痛，结果术后患膝疼痛VAS评分常规镇痛结合经皮穴位电刺激组的均低于单纯常规镇痛组（P<0.05）；膝关节HSS评分常规镇痛结合经皮穴位电刺激组均高于单纯常规镇痛组（P<0.05）。梁永瑛等[1]对比了常规康复锻炼与TEAS配合辅助康复训练对TKA术后患者膝功能康复的影响，结果4周后试验组KSS临床评分和功能评分均及HSS评分高于对照组（P<0.05）。阴、阳陵泉、梁丘、血海、足三里、委中穴是针刺治疗膝骨关节炎的常用穴位。阴陵泉为足太阴脾经之合穴，针刺该穴具有健脾利湿、益气固本、消肿止痛的作用；阳陵泉穴属八会穴中的筋会穴，针刺该穴可以起到疏通经络、活血化瘀、消肿止痛及强筋壮骨的作用；梁丘穴是治疗疼痛的常用穴位，针刺该穴可以起到活血止痛的作用；血海穴是治疗气血亏虚证的常用穴位，针刺该穴可以起到益气活血的作用；足三里穴是治疗胃肠病证、下肢痿痹及虚劳诸证的常用穴位，针刺该穴可以起到补益脾胃、调补气血的作用。委中穴是为膀胱经气血的汇合之处，是腰背下肢气血的总开关，针刺该穴疏经调气活血止痛，强健腰膝的作用。TKA术后针刺上述穴位，可达到活血化瘀、消肿止痛的作用，有助于患者早期进行功能锻炼，促进膝关节功能恢复。

中药膏摩疗法是将特定中药膏剂涂抹于体表，然后施以各种推拿手法，以达到药物和推拿手法综合作用的一种治疗方法[9-10]。TKA术后软组织损伤属中医“筋伤”范畴，据《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载，推拿手法具有活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络、松解粘连、软化瘢痕的作用，是伤筋证的主要治疗手法。研究表明，予TKA术后患者行推拿手法，可促进术后患膝关节功能康复。吴志远等[11]对比了常规康复治疗与配合综合推拿手法辅助康复训练对TKA术后患者膝关节功能康复的影响，结果两组患者疗后膝关节功能HSS评分比疗前均有有显著提高（P<0.05），且推拿组优于对照组（P<0.05）。首先推揉股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌等肌肉可以缓解肌肉紧张，防止组织粘连，按揉内外膝眼可以缓解膝关节疼痛，下肢麻木的产生的身体不适。三阴交是足三阴的交会穴，对肝、肾、脾都有调理功能，对全身水肿以及下肢疼痛、麻木和无力等症状都具有改善作用。阴陵泉、阳陵泉、足三里、丰隆是治疗下肢痿证、痹症及下肢瘫痪的常用穴。按揉诸穴位，可使局部血管扩张，促进血液循环，加快新成代谢，促进炎症吸收和软骨修复，有效缓解患膝疼痛、肿胀等症状。轻叩髌骨，上下推擦膝关节，可松解粘连，增加髌股关节面的血运。TKA术后，通过这一系列手法可达到加快患膝关血液循环，减轻周围组织粘连，消退局部积液水肿，同时，维持膝关节的力学平衡的作用[12-13]。本研究所用药膏为治伤软膏，药物组成为毛冬青、楤木、朱砂根、三叶赤楠根、地龙、黄毛耳草、蛇葡萄根、苦参等，具有散瘀、消肿、止痛的功能，配合按摩手法以期达到舒筋活血、消肿止痛的作用，更好地促使患者完成康复训练。

本研究结果显示，术后第1天，两组患者患膝疼痛VAS评分和痛阈无统计学差异（P>0.05），这可能与术后自控静脉泵镇痛有关，也可能由于样本量不够大所致；术后第3、7、14天，试验组患膝疼痛VAS评分均低于对照组（P<0.05），痛阈值均高于对照组（P<0.05）；术后第7天和第14天，试验组膝关节HSS评分均高于对照组（P<0.05），表明经皮穴位电刺激联合中药膏摩可有效改善全膝关节置换术后早期疼痛，促进术后患者的功能康复。且整个治疗过程，操作简便、安全无创，是一种较好的辅助康复手段。

综上所述，经皮穴位电刺激联合中药膏摩可以有效缓解TKA术后患者早期疼痛，促进患膝功能康复活动。除此之外，还有操作简便、安全无创等优点，值得临床借鉴推广。