老年糖尿病患者服药不能“自说自话”

文/邬时民

糖尿病一直严重困扰着很多老年人，可怕的并不是糖尿病本身，而是让人望而生畏的并发症，它不但损害人体健康，而且还会危及性命。因此，很多老年糖尿病患者很想了解其用药的方法，其中包括：血糖是否降得越低越好？如何选用降糖药？服药时有哪些注意事项？

血糖控制不应过严

一般来说，血糖的控制范围是：空腹血糖3.9～6.1 毫摩/升；餐后2 小时血糖小于10.0 毫摩/升。但是，考虑到低血糖会出现头晕、饥饿、心悸、跌倒、外伤和昏迷，也可并发骨折和肺部感染，甚至产生心绞痛、心肌梗死或昏迷、抽搐等严重后果，老年人的血糖控制不应过严，允许空腹血糖6.7～7.8 毫摩/升，餐后2 小时血糖小于10.0 毫摩/升。

药量不能随意减少

有这样一个例子：李老师患有2 型糖尿病，经过一段时间的药物治疗，血糖已经正常，于是他就停止服用降糖药。没想到，一段时间后，血糖反弹很高，再次服用降糖药却没能取得理想的效果，只能在医生的指导下用胰岛素治疗。

显然，即使老年糖尿病患者血糖已降低，也不能随意停服或减少用药。应该在医生的指导下，根据具体情况调整用药。如果老年患者的胰岛功能经过治疗后得到部分恢复，用药量可以减少；如果患者的胰岛功能不能恢复，则还应继续维持原用药量；擅自停止用药可能会造成意想不到的后果，甚至导致病情恶化。

合理选用降糖药

1.降糖药需合理使用

由于老年糖尿病患者对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强效降糖药。在各种口服降糖药物中，优降糖的降血糖作用快而强，适合于轻中度的成人糖尿病患者。而60 岁以上的老年糖尿病患者，由于生理功能减退，胰岛素拮抗激素减少，糖异生功能降低，加之老年糖尿病常并发肝肾功能不全，对药物及胰岛素清除能力下降，所以不宜使用优降糖。

老年患者应选择服用方便、降糖作用温和且作用持续时间短的降糖药，如格列吡嗪、格列喹酮、格列萘等药物。

2.六项注意事项

有些老人体检中发现血糖较高，为了省钱省时不找医生诊治，而使用了家人平时服用的降糖药，但由于服用不当，容易突然发生低血糖，经医生采取急救措施，血糖才升至正常水平。医生说，低血糖发作的后果有时可能比高血糖更凶险，患者不能擅自服用降糖药，应在医生的指导下科学服药。

一是注意阅读说明书。通过认真阅读药品说明书，了解所选用的降糖药的名称，包括通用名和商品名、服药次数与方法、药物的不良反应，选择适合自己的降糖药。初次服药，应向医生或药师咨询起始剂量。

二是注意不要发生低血糖。老年人代谢率低，用药容易发生低血糖，尤其是服用一些长效磺脲类降糖药，易发生晚间低血糖。因此，对这些药，即使要用，也应避免每日3 次用药。小剂量时可早晨1 次服，中剂量时则早晨服2／3，中午服1／3，晚间不服。由于老年人神经反应等比较迟缓，更易发生“未察觉的低血糖”，即当血糖下降到一般人有交感神经反应，如心悸、冷汗、头晕等症状时，老年人可能仍无感觉。一直到血糖降到出现大脑皮层反应时，老年患者才直接出现精神神经症状，如昏迷等。这种情况就很危险，抢救不及时易危及生命。此外，老年糖尿病患者易并发动脉硬化及心血管病变。一旦发生低血糖，可诱发脑血管意外和心肌梗死，这都是很危险的。

三是注意药物对肝肾的不良反应。患有2 型糖尿病的老年人同时存在严重的肝功能或肾功能损害，如急性重症肝炎、肝硬化、尿毒症等，一般情况下只能使用胰岛素治疗，因为口服降糖药大部分经过肝、肾代谢，可能增加其负担。口服降糖药中，α-葡萄糖苷酶抑制剂在轻、中度肝、肾功能不全的患者中可以使用，但应注意对肝功的监测。

四是注意及早使用胰岛素。相当一部分老年人必须用胰岛素才能控制血糖，如能尽早使用胰岛素，血糖能较早控制，高血糖对B 淋巴细胞的危害性也能尽早防治，从而减少或延缓并发症的发生。但是用胰岛素要防止低血糖，剂量不可过大。尤其是要防止老人视力不好或注射器刻度不清而搞错剂量。

五是注意餐后高血糖。有相当一部分老年糖尿病患者，其空腹血糖正常，但餐后血糖升高，而餐后血糖升高会增高心血管并发症发生的危险性。一般来说，餐后血糖比空腹血糖要高一些，但不能超出太多，餐后2 小时血糖正常不超过7.8～10.0 毫摩/升，如果经常超过11.1 毫摩尔/升，将会导致许多并发症，如眼底视网膜病变、肾脏病变、心脑血管病变、四肢麻木等。因此，糖尿病患者不仅要使空腹血糖控制满意，而且要使餐后血糖保持在良好水平，这样才能减少并发症的发生。

六是注意控制多重危险因素。老年糖尿病患者患代谢综合征的较多，常合并高血压病、脂代谢紊乱及肥胖等，因此在控制血糖的同时，必须同时纠正高血压、高血脂及肥胖等，只有多管齐下，控制多种心血管危险因素，才能把心血管并发症及病死率降到最低限度。

慎用和不宜用的药物

1.重症糖尿病者慎用降脂药

老年糖尿病患者往往发生各种并发症，这比糖尿病本身来得更加可怕。在糖尿病患者中，经常发现血脂高，一般为普通人的2～3 倍。

糖尿病合并高血脂会产生很多危害，包括视网膜病变、动脉粥样硬化、冠心病等心血管疾病、中风、肾脏损害等，是加速或者直接导致患者最终死亡的主要因素。

老年糖尿病伴有高血脂怎么办？积极的办法是预防。糖尿病患者应控制饮食，适度锻炼。倘若血脂高，应积极治疗。要控制好血压和血糖，同时服用降脂药。

但是，重症糖尿病患者应慎用降脂药。在降脂药中，他汀类降脂药物是目前使用最广泛、研究最多的一类降脂药物。但研究发现，严重的糖尿病患者使用他汀类药物，不仅不能获得益处，反而有可能更容易发生致命性脑卒中。

研究负责人、德国伍兹伯格大学的克里斯多芬·万那医生以病情严重的糖尿病患者（发生了肾脏功能衰竭，正在接受透析治疗）为研究对象，给他们使用了较低剂量的立普妥（全世界处方量最大的他汀类降脂药）20 毫克/日，观察了4 年。结果降脂药未能如预期地降低患者心脏事件、脑卒中和死亡的发生率。出乎意料的是，服药者发生脑卒中的危险是不服药患者的2 倍。

美国中斯林糖尿病治疗中心的主任罗伯特·史丹特医生也是研究的参与者，他指出，对于病情严重的患者来说，再使用他汀类药物治疗可能为时已晚。

2.老年糖尿病患者降压不宜用“双克”

双氢氯噻嗪，也叫双氢克尿塞，简称“双克”，是一种中效利尿药。主治水肿性疾病，可促进排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。常见的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、急慢性肾炎水肿、慢性肾功能衰竭早期、肾上腺皮质激素和雌激素治疗所致的钠、水潴留。

有的老年人患高血压的同时又有糖尿病，“双克”既能降血压，又能利尿，因此常被老年高血压、糖尿病患者作为一线治疗药使用。然而，“双克”有不少缺点，缺点之一就是会降低糖耐量。这项研究得到医学界的普遍认同，所以，瑞典医生最早提出不把“双克”作为降压药使用。老年糖尿病患者由于糖耐量减低者，应忌服“双克”。由于“双克”还抑制尿酸排泄，故痛风患者也不应服用。

有些老年高血压、糖尿病患者尽管不宜服用“双克”，但是会不知不觉“中枪”。刘阿婆前不久到药房购买降压片，营业员向她推荐价廉物美的复方降压片，但刘阿婆并不知道复方降压片内含有“双克”成分，类似复方降压片含有“双克”的还有珍菊降压片、复方罗布麻片，而很多老人只要是能降压的就服用，忽视了其中的“双克”不良反应。因此，患有糖尿病的老年人选用降压片，应选用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利；也可选钙拮抗剂，如氨氯地平、非洛地平；必要时可选用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂替米沙坦等。