aVR导联T波形态在预测三支病变NSTEMI患者冠状动脉病变程度、心功能及预后中的意义

单和英 王琴 陈国英

非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是临床常见的一种急性冠状动脉综合征，主要由动脉粥样硬化斑块破裂，引起心肌缺血所致；另外，NSTEMI患者常伴有三支病变，即冠状动脉三大分支血管（右冠状动脉、左前降支、左回旋支）全部狭窄病变，所累及的心肌缺血范围较大，容易影响心室正常功能，诱发心律失常、心力衰竭或心脏停搏，严重威胁患者的生命健康[1-2]。因此，早期预测并诊断三支病变对改善NSTEMI患者预后具有重大临床意义。临床研究显示，aVR导联是左心室心内膜模拟的“黄金导联”，其T波形态由正常的负向转变为直立时表示左心室心内膜缺血、缺氧，在临床心血管疾病诊断中已得到广泛认可[3]。目前，有关心电图aVR导联T波形态对三支病变NSTEMI的预测价值及临床意义还有待进一步研究，基于此，本研究旨在探讨aVR导联T波形态在预测三支病变NSTEMI患者冠状动脉病变程度、心功能及预后中的意义，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年6月至2019年12月绍兴市中心医院医共体总院收治的NSTEMI患者395例，其中男 257 例，女 138 例，年龄 38～84（62.43±12.45）岁。纳入标准：符合《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》中NSTEMI诊断标准[4]；临床病历资料完整者。排除标准：合并先天性心脏病、变异性心绞痛、心肌炎、心包炎等其他心脏疾病者；凝血功能异常者；入选6个月内接受过手术患者；合并肝、肾等重要器官不全者。根据冠状动脉造影结果将所有患者分为三支病变组（160例）和非三支病变组（235例）。根据心电图aVR导联T波形态（T波＞0 mV为直立T波，否则为非直立T波）将三支病变组分为直立T波亚组（65例）和非直立T波亚组（95例）。本研究经本院医学伦理委员会批准［审批文号：（2021）伦审论（010）号］，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉狭窄程度评估 患者住院期间，根据冠状动脉造影和Gensini评分[5]评估NSTEMI患者冠状动脉狭窄程度。所有NSTEMI患者均行常规股动脉穿刺，应用日本东芝V8000型心血管专用X线机，采用Gensini评分评估，评分标准：（1）基本分：冠状动脉狭窄直径＜25%，计1分；25%～＜50%，计2分；50%～＜75%，计 4分；75%～＜90%，计8分；90%～＜99%，计 16分；99%～100%，计32分。（2）冠状动脉节段评分为基本分乘以各节段对应系数，左主干病变×5，左回旋支×2.5，中段×1.5，远端、后降支均×1，右冠状动脉近、中、远端及后降支均×1，第一对角支×1，第二对角支×0.5；Gensini评分为冠状动脉各节段分值之和。

1.2.2 N末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平及心功能指标检测采集患者静脉血3 ml，采用罗氏诊断公司试剂盒、电化学发光法检测NT-proBNP水平，操作严格按照试剂盒要求进行；采用荷兰菲律普lU22型超声诊断仪检测患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.3 预后评估 采用电话、门诊随访的形式随访1年，记录患者院内死亡以及心力衰竭、心源性休克、再发心肌梗死等不良心血管事件发生等预后情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；组间计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。相关性分析采用Spearman秩相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三支病变组与非三支病变组冠状动脉病变程度及心功能指标比较 见表1。

表1 三支病变组与非三支病变组冠状动脉病变程度及心功能指标比较

由表1可见，三支病变组Gensini评分、NT-proBNP水平高于非三支病变组，LVEF低于非三支病变组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。直立T波亚组Gensini评分、NT-proBNP水平均高于非直立T波亚组，LVEF低于非直立T波亚组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 三支病变患者T波形态与冠状动脉病变程度及心功能的相关性分析 见表2。

表2 三支病变患者T波形态与冠状动脉病变程度及心功能的相关性分析

由表2可见，三支病变患者T波形态与Gensini评分、NT-proBNP水平均呈正相关（均P＜0.01），与LVEF值呈负相关（P＜0.01）。

2.3 三支病变患者预后情况分析 见表3。

由表3可见，直立T波亚组院内死亡、心力衰竭、心源性休克、再发心肌梗死发生率均高于非直立T波组（均P＜0.05），两组脑卒中发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

表3 三支病变患者预后情况分析[例（%）]

3 讨论

NSTEMI是急诊科最常见的一种急性危重症疾病，患者临床症状不典型，且病情发展较快，容易并发心源性休克、猝死等不良心血管事件；另外，NSTEMI并发三支病变后，患者心肌缺血范围过大，会加大重大不良心血管事件的发生风险[6]。据统计，随着我国近年来经济的快速发展以及人们饮食习惯的改变，NSTEMI发病率呈上升趋势，三支病变NSTEMI发生率随之上升，严重危及人们的生命健康[7]。临床上，NSTEMI患者心电图ST段呈非特异性变化，容易被诊治医师所忽视，造成漏诊、误诊，导致患者错过最佳治疗时机，影响临床疗效[8]。由此可见，早期快速、有效的预测对NSTEMI患者预后具有重要意义。

Gensini评分是临床评估冠状动脉病变程度的重要评价体系，其评分越高，冠状动脉病变程度越严重。NT-proBNP是脑啡肽前体，其水平越高，表明心肌损伤程度越严重[9]。在本研究中，三支病变组Gensini评分、NT-proBNP水平明显高于非三支病变组，LVEF值明显低于非三支病变组；直立T波亚组Gensini评分、NT-proBNP水平及预后情况明显优于非直立T波亚组，LVEF值明显低于非直立T波亚组，说明aVR导联直立T波是预测三支病变NSTEMI患者冠状动脉病变程度、心功能及预后的重要因素，三支病变NSTEMI患者中，直立T波者Gensini评分、NT-proBNP水平更高，LVEF值更低，预后更差。当发生NSTEMI时，机体冠状动脉内不稳定性粥样斑块破裂，形成血栓，造成心肌缺血、坏死，心肌能量供应不足，导致心肌舒缩功能下降，心室结构发生变化，易诱发心律失常、心力衰竭等预后不良事件。NSTEMI并发三支病变时，冠状动脉病变程度更为严重，造成心肌长期缺氧、缺血，致使心肌病理性重塑，左半房室腔体积缩小，严重影响预后，可表现为Gensini评分上升、LVEF值下降；且心肌缺血程度加剧后，可激活神经内分泌系统，导致心肌室壁张力增加及室壁运动障碍，脑钠肽系统的合成和释放作用增强，表现为NT-proBNP水平上升[10-11]。aVR导联T波是指心室复极化电位，复极化属于主动耗能，能量不足会导致细胞电学变化，导致T向量环转变，产生正向T波。当心尖部、下壁、低位侧壁心肌氧供不平衡时，因能量不足导致心肌复极过程延迟，T波向量指向上述部位，且负极在前、正极在后，从而形成直立T波[12]。此外，本研究相关性分析结果显示，T波形态与Gensini评分、NT-proBNP水平呈正相关，与LVEF值呈负相关，说明随着心功能受损及冠状动脉病变程度不断加剧，aVR导联T波振幅逐步变浅，直至直立。

综上所述，aVR导联直立T波是预测三支病变NSTEMI患者冠状动脉病变程度、心功能及预后的重要因素。