血清FT3水平对经皮冠状动脉介入治疗急性冠状动脉综合征患者的预后价值

丁雪燕 王冬 王威 李慧颖 李春林

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管疾病的主要死亡原因之一。ACS患者接受经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后有可能发生主要不良心脑血管事件（major adverse cardiacand cerebrovascular events，MACCE）等并发症。在随机对照试验中，接受最适宜处理的ACS患者1年内MACCE发生率约为10%，在真实世界中MACCE发生率则更高[1]。所以，寻找ACS患者PCI预后的不良独立危险因素，加强风险评估，强化危险分层，对降低术后MACCE发生率具有重要的临床意义。

甲状腺激素是内分泌系统的重要激素，心肌和血管组织是甲状腺激素的作用靶点[2]。FT3由T3转化而来，约占T3的0.3%，它能够透过细胞膜进入组织细胞，是甲状腺激素中发挥主要生理作用的成分。有研究证实，正常范围内的低FT3水平与冠心病的发生相关，且与急性心肌梗死等心血管疾病的预后相关[3]，但FT3与行PCI治疗的ACS患者预后的关系鲜有研究报道。本研究旨在通过经皮心肌血管重建术的风险分层工具——年龄、肌酐与射血分数（age creatinin eandejection fraction，ACEF）评分，分析FT3与行PCI治疗的ACS患者预后的相关性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年1月至6月在浙江省人民医院心内科因ACS（不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）入院，并接受PCI治疗的患者182例，其中男127例，女55例，年龄36～85（62.64±8.65）岁。诊断标准参照文献[4-5]。排除标准：恶病质，严重的肝、肾功能不全等疾病，心肌病，血流动力学不稳定，感染性或全身炎性疾病、免疫系统疾病的患者。本研究经本院医学伦理委员会审核批准（审批文号：2020QT098），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集所有患者的一般资料，包括身高、体重，吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等既往病史。

1.2.2 生化指标检测 择期行PCI治疗的ACS患者需禁食8 h以上，次日早晨抽取空腹静脉血标本，采用瑞士罗氏Cobase 601自动电化学发光免疫测定系统检测甲状腺功能指标，包括：T3、FT3、T4、FT4、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）；急诊 PCI的 ACS患者，如术后血流动力学稳定则以相同方法检测相应指标。使用德国西门子Dimension EXL全自动生化分析仪检测脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。使用日本Sysmex公司全自动血液学分析仪XN-3000测定血常规。使用瑞士罗氏Cobas c501全自动生化分析仪检测 TC、HDL-C、LDL-C、TG、尿酸、尿素、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平。

1.2.3 MACCE定义、ACEF评分标准及Gensini评分MACCE包括全因死亡、新发心肌梗死、靶血管病变重建、短暂性脑缺血发作、脑卒中、需要住院的严重不稳定性心绞痛和心力衰竭等[6]。ACEF评分被纳入欧洲心脏病学会和心胸外科协会的心肌血运重建指南，作为外科手术和经皮心肌血管重建术的风险分层工具[7]，ACEF评分=年龄（岁）/左心室射血分数（%）+1（肌酐＞200 mol/L），评分越高，MACCE 发生的危险性越大[8]。计算患者的ACEF评分，并根据ACEF评分将患者分为低危组（ACEF评分≤1.07）和高危组（ACEF评分＞1.07）。患者行冠状动脉造影，由心脏介入医师判定动脉病变严重程度，参照文献[9]计算Gensini评分。

1.3 统计学处理 采用SPSS24.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关，危险因素分析采用多重线性回归法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低危组和高危组患者一般资料及生化指标的比较见表1。

表1 低危组和高危组患者一般资料及生化指标的比较

由表1可见，高危组患者年龄、肌酐、BNP、LDH、Gensini评分均高于低危组（均P＜0.05），而高危组BMI、FT3、T3、TG、Hb、红细胞压积、左心室射血分数均低于低危组（均 P＜0.05）。

2.2 影响行PCI治疗的ACS患者预后的独立危险因素分析 见表2。

表2 影响行PCI治疗的ACS患者预后的独立危险因素分析

由表2可见，参考单因素分析结果，校正了年龄、BMI、TG、左心室射血分数、LDH、尿素、尿酸、Gensini评分后进行多重线性回归分析，结果显示，FT3、Hb、BNP、肌酐水平与行PCI治疗的ACS患者不良预后密切相关（均P＜0.05），低水平的FT3、Hb以及高水平的BNP及肌酐是患者预后不良的独立危险因素。

2.3 行PCI治疗的ACS患者血清FT3水平与ACEF评分的相关性分析 见图1。

图1 行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的急性冠状动脉综合征（ACS）患者血清FT3水平与年龄、肌酐与射分数（ACEF）评分的散点图

由图1可见，血清FT3水平与ACEF评分呈负相关（r=-0.589，P＜0.01），线性拟合方程为 Y=-0.3078X+2.463。

3 讨论

甲状腺功能是由下丘脑-垂体-甲状腺轴通过经典的反馈机制来调控的，其正常的负反馈调节机制会被心肌梗死、心力衰竭等疾病状态干扰，再加上疾病可能影响甲状腺激素的分泌、外周血的转化以及增加T3失活等，患者会表现为血清甲状腺激素尤其是T3、FT3水平的降低，而TSH水平没有相应升高，造成甲状腺功能紊乱。研究证实，正常参考范围内的低T3、低FT3水平与冠心病的发生和病变程度有明显的相关性，亦可能影响ACS等疾病的预后[10-11]。在NHANES队列中，正常参考范围内的低水平FT3与较高的心血管疾病死亡率显著相关[3]。

本研究中，血清FT3水平与行PCI治疗的ACS患者的预后密切相关，散点图显示血清FT3水平与ACEF评分呈明显的负相关，ACEF评分作为经皮心肌血管重建术的风险分层工具，高度提示血清FT3水平对行PCI治疗的ACS患者有预测价值。

FT3水平低下引起冠心病以及PCI术后MACCE事件发生的危险性增加可能有以下原因：（1）在血脂代谢方面：T3与肝脏LDL受体基因启动子区域的甲状腺受体结合元件结合，上调其表达，增加胆固醇的清除，因此在甲状腺功能减退时，LDL的清除减慢，且甲状腺激素与参与胆固醇降解第一步的7-羟化酶的活性呈正相关，同时降低粪便胆固醇和胆汁酸的排泄率。因此甲状腺功能减退时，血浆LDL等胆固醇水平将明显升高，且低甲状腺激素水平与LDL的氧化水平升高有关，促进动脉粥样硬化的形成；甲状腺激素缺乏可通过降低脂蛋白脂肪酶、固醇调节因子结合蛋白-2和载脂蛋白A1的活性增加循环TG的浓度[12]。在小鼠中，甲状腺激素通过增加肝脏高密度脂蛋白受体水平而改变胆固醇的逆向转运；Sjouke等[13]发现甲状腺激素受体激动剂伊罗替罗与他汀联用能够降低家族性高胆固醇血症的LDL水平，间接证实了甲状腺激素水平低下的致动脉粥样硬化作用。在本研究中，LDL-C、HDL-C、TC水平在低危组和高危组之间差异均无统计学意义，TG水平在高危组反而较低，这可能与他汀等调脂药物的推广应用及高危患者更加严格的二级预防有关。（2）血管内皮功能紊乱是引起MACCE发生的重要微观因素，而甲状腺功能减低与内皮功能紊乱有关。甲状腺激素调节内皮一氧化氮的产生和血管紧张度，而无论临床还是亚临床甲状腺功能减低患者的内皮细胞功能都会减弱，甲状腺激素替代治疗后功能将得到明显改善[14]，在冠状动脉搭桥术患者注射T3后数小时产生血管舒张的功效。（3）甲状腺激素与预后有关的其他危险因素相关联。在甲状腺功能减退的患者中，1/4的患者都有可逆的、显著的收缩期高血压[15]，有血浆同型半胱氨酸水平的升高[16]，也与颈动脉内膜厚度、更高的尿酸和磷酸盐水平、高凝状态、高CRP水平等其他动脉粥样硬化的危险因素有关[2]，亚临床甲状腺功能减退状态与较高的2型糖尿病并发症发生率也有相关性[17]。本研究中，高危组患者有高血压、糖尿病、高脂血症的比例较低危组大，但差异不显著，可能与样本量较少有关。

甲状腺是人体最大的内分泌腺，其在内环境中的生理作用不可估量，FT3是甲状腺分泌的主要功能激素，有理由代表甲状腺系统成为简洁高效的风险预测模型中的一员。本研究尚存不足之处：样本量较小，人群存在一定的局限性；本研究为横断面研究，缺少随访记录和验证，这些将在后续的研究中进一步完善。