不同入路手术治疗股骨头骨折的临床效果对比

孙宇

(商丘市第五人民医院 骨科，河南 商丘 476000)

外科手术可还原股骨头骨折(fracture of the femoral head，FFH)患者原本解剖结构，剔除难以固定的游离骨块，促使患者尽早进行功能锻炼，有利于患者获得较好的术后功能[1]。股骨头特殊的解剖结构决定了FFH的手术入路不仅需良好地复位骨折解剖结构，同时需控制手术损伤，以此减少术后并发症。K-L入路和S-P入路是目前常用的两种术式，前者暴露解剖结构较为困难，可损伤股骨头血运；后者解剖结构暴露清楚，但存在较多的并发症，可引起髋关节功能受限[2-3]。改良K-L与改良S-P均在原有的入路基础上减少手术创伤，在促进髋关节功能、减少术后并发症上具有一定的效果。本研究旨在对比改良K-L入路与改良S-P入路手术治疗FFH患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2021年1月商丘市第五人民医院骨科收治的128例FFH患者临床资料，根据手术入路方式分为A组(改良S-P入路，64例)与B组(改良K-L入路，64例)。A组中男41例，女23例；年龄20～50岁，平均(38.25±2.61)岁；骨折类型PipkinⅠ型35例，PipkinⅡ型29例；患肢左侧35例，右侧29例；致伤原因交通伤34例，坠落伤23例，其他7例。B组中男43例，女21例；年龄20～49岁，平均(38.17±2.58)岁；骨折类型PipkinⅠ型33例，PipkinⅡ型31例；患肢左侧38例，右侧26例；致伤原因交通伤37例，坠落伤21例，其他6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①FFH符合《现代骨病与骨伤诊疗进展》[4]中相关标准，且经X线检查确诊；②为新鲜的单侧FFH，且患者肢体伤前活动自如；③保守治疗无效，接受手术治疗；④Pipkin骨折类型为Ⅰ～Ⅱ型；⑤患者术后定期至院接受随访，随访时间超过6个月；⑥临床资料均完整。(2)排除标准：①病理性股骨头骨折；②髋关节急性感染；③合并神经或骨骼肌性疾病；④伴有陈旧性骨折；⑤既往有髋关节手术史或髋翻修史。

1.3 手术方法

1.3.1术前准备 患者术前均接受X线、CT等检查，明确骨折情况；对髋关节后脱位复位，并对胫骨结节和股骨骨踝进行牵引；待患者病情稳定后实施手术，手术均由同一团队完成，根据患者情况实施全身麻醉或硬外膜联合蛛网膜下隙阻滞。

1.3.2A组 改良S-P入路复位内固定：患者取平卧位，麻醉成功后，从大腿前侧做纵向切口，沿着髂嵴外唇向前进至髂前上棘然后行髌骨外缘方向延伸7 cm；暴露浅层肌间隙，切开筋膜；沿着阔筋膜张肌及缝匠肌肌间隙进入，暴露关节囊，清理关节囊表面脂肪垫，小切口切开关节囊；将髋关节屈曲、内收、外旋，并同时屈膝，暴露股骨头骨折处，清洁关节内的血肿、纤维等成分，剔除较小的碎骨；将股骨头复位后使用克氏针进行固定，采用1～2枚可吸收螺钉进行固定；冲洗关节腔，缝合关节囊并放置负压引流管，然后逐层关闭切口。

1.3.3B组 行改良K-L入路复位内固定：患者取侧卧位，麻醉成功后，取右髋部后外侧纵向切开阔筋膜，切口从髂后上棘前方6～7 cm绕过大转子前缘沿着股骨向下延伸15 cm。切开阔筋膜与阔筋膜张肌，臀中肌与臀小肌后缘进行钝性分离，充分暴露外旋短肌群，以下孖肌、上孖肌、梨状肌、闭孔内肌为界，采用“三窗口”显露法暴露骨折断端，对关节腔内的血肿、纤维等成分进行清理，然后进行解剖复位；使用克氏针进行固定，采用1～2枚可吸收螺钉进行固定；冲洗关节腔，缝合关节囊，放置负压引流管，然后逐层关闭切口。

1.3.4术后管理 术毕后，患者取平卧位，避免屈曲内旋动作；无特殊情况下，术后12 h皮下注射0.2 mL低分子肝素钠注射液(ALFASIGMA S.p.A，国药准字HJ20140280)预防静脉血栓形成；采用X线、CT等复查复位效果；口服吲哚美辛肠溶片(中峘本草制药有限公司，国药准字H34020074)预防异位骨化，每次25 mg，每日3次，连续使用1～3 d；术后48 h，若引流量<500 mL可拔除引流管；术毕需牵引4周，并进行关节主动、被动训练；术后6周可不负重下地，术后3个月可逐步负重直至正常行走。

1.4 评价指标患者手术情况、髋关节功能及术后并发症。(1)手术情况：记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间。(2)髋关节功能：术前和术后6个月时，采用髋关节Harris评分表(harris hip score，HHS)[5]评估髋关节功能，包括疼痛、功能、畸形、活动范围4个维度，15个条目，0～100分，分数越高提示髋关节功能恢复越好。(3)并发症：随访6个月，记录患者术后并发症情况(如下肢深静脉血栓、股骨头坏死、异位骨化等)。

2 结果

2.1 手术情况A组手术时间、术后住院时间短于B组，术中出血量少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 髋关节功能术前，两组HHS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月时，两组HHS评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者髋关节功能对比分)

2.3 并发症情况两组术后6个月内并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.368，P=0.544)。见表3。

表3 两组并发症情况比较(n，%)

3 讨论

FFH多为高能量损伤，且常伴有外伤性髋关节后脱位，手术是治疗FFH的重要手段，保留髋关节的切开复位内固定仍是治疗FFH的首选方式，可恢复髋关节稳定性，改善患者生活质量。目前FFH手术治疗的入路方式、固定材料选择等方面争议较大。因此，寻找有效的入路方式具有一定的价值。

改良K-L入路在常规K-L入路基础上进行改良，术中无需离断外旋短肌群，可有效减少对外旋内侧动脉影响，降低对软组织损伤。临床研究证实，改良K-L入路利于髋关节功能的恢复[6]。但由于骨折部位暴露有限，运用该术式时临床操作受到一定的限制，不利于坐骨神经的保护。改良S-P入路经缝匠肌和阔筋膜张肌间隙进入，可充分暴露解剖学关系，扩大手术视野，且术中无需剖离股直肌和梨状肌于髋臼上的肌肉附着点，可减少术后并发症[7]。但是股骨头最主要的血运来自于旋股内侧动脉发出的外颈升动脉，走行相对不变，管径直径较大，后侧入路损伤旋股内侧动脉的风险仍较大[8]。

本研究结果显示，A组手术时间、术后住院时间短于B组，术中出血量少于B组，可见较改良K-L入路手术，改良S-P入路可缩短手术时间、术后住院时间，利于减少术中出血量。其原因可能是，改良S-P入路经缝匠肌和阔筋膜张肌间隙进入，暴露较充分，可保护后方外旋外展肌肉，且不影响髋关节后方股骨头的血运，可有效缩短手术时间，减少术中出血量，进而缩短住院时间[9]。改良K-L入路经过髂前上棘和臀大肌后侧入路，解剖结构较为复杂，在一定程度上延长手术时间，增加术后出血量。此外，本研究观察患者术后6个月时的髋关节功能及术后并发症情况，发现两组并无差异。分析其原因可能是，改良S-P入路或改良K-L入路术中均尽量减少肌肉的切开，利于术后髋关节功能恢复，且术后均进行规范性锻炼，使得两者在改善髋关节功能上效果一致。S-P入路存在较多并发症，但改良S-P入路术中尽量保留圆韧带，避免破坏骨折块的血运情况；股骨头远端分离时保护股旋外侧血管，减低术中出血；同时肌肉牵拉时间短且肌肉脱离较快，避免股骨头坏死[10]。

综上所述，改良S-P入路或改良K-L入路手术治疗FFH患者，均可有效改善患者髋关节功能，但前者可缩短患者手术时间、术后住院时间，利于减少术中出血量，是治疗FFH患者较为有效的术式。