穴位辨病辅助诊治急腹症在急诊科及基层卫生院的应用

周涛，张良运，李树炎，李彩繁，谭邦启

(柳州市柳铁中心医院 急诊科，广西 柳州 545007)

急诊患者起病急，病情变化快 ，易误诊的急腹症占比高(15%～20%)[1]，需要医务人员及时、正确地做出诊断和治疗。虽然内镜、超声、CT、MR、介入等诊疗技术的运用有助于急腹症诊治水平的不断提高[2]，但在院前急救、急诊室以及缺乏完善医疗设备的基层卫生院，依旧不能完全快速、准确、高效地诊治急腹症。

近年来，借助西医技术，中医基础研究找到了一些诸如经络、穴位等的生理变化客观依据[3]，验证了中医的科学性，促进了腧穴诊断等中医诊治手段在现代医疗工作中的推广运用。大量的研究也证实腧穴诊断是有效的，且具有方便易行、无创伤、费用低等优点[4]。本研究旨在探究腧穴诊断与西医诊断相结合用于医院急诊科及所属卫生院诊治急腹症的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年8月至2020年2月柳州市柳铁中心医院急诊科及所属卫生院收治的103例急腹症患者作为研究对象。按照随机数表法分为中西医诊治组(52例)和西医诊治组(51例)。中西医诊治组男32例，女20例，平均年龄(39.31±13.94)岁。西医诊治组男35例，女16例，平均年龄(42.96±17.20)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经柳州市柳铁中心医院医学伦理委员会审核批准。患者及其家属对本研究内容知情，自愿签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①年龄≥16 岁；②非外伤性入院；③符合急腹症(1周内发生的由各种原因引起腹腔内外器官病变而导致的、以急性腹部疼痛为特征的一组疾病的总称)[1]诊断。(2)排除标准：①有腹膜炎症状；②疑诊心血管疾病；③合并肿瘤、凝血功能异常；④合并≥2种慢性基础疾病；⑤中毒或合并其他系统严重疾病。

1.3 诊治方法

1.3.1穴位选取 根据柳州市柳铁中心医院急诊科诊治急腹症前5位病种，参考盖国才《穴位压痛辨病诊断法》[5]，选取胆腧、天枢、肾俞、胃俞、中脘为基础穴，左承满、次髎、盲俞、上巨虚、胆囊穴为诊断穴，进行穴位辨病辅助诊治。见表1。

表1 穴位压痛辨病诊断表

1.3.2诊疗方案 西医诊治组参照《急性腹痛诊治临床路径》[6]进行诊治，按照常规问诊、查体、完善辅助检查、必要的紧急处置、会诊、初步诊断及治疗等完成诊治。中西医诊治组在常规问诊、查体后辅以穴位按压辨病，缩小诊断考虑范围及改善症状，再完成辅助检查等后续诊治。

1.4 观察指标(1)病例初诊正确率、初诊误诊率。初诊正确率为每组初步诊断正确例数除以每组总例数乘以100%所得的数值；初诊误诊率为每组初步诊断错误例数除以每组总例数乘以100%所得的数值。(2)医疗资源占用。参照《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿)》(卫医管医疗便函〔2011〕148号)规定，下述列入医疗资源统计：实验室检查(血和尿)、X线、CT/MR、超声、静脉通路、肌肉注射/静脉注射、专科会诊、简单操作(如导尿等)、复杂操作(如镇痛等)，每个项目定义为1个医疗资源。(3)医疗费用。首次医疗接触到初步诊断所发生的费用。(4)症状改善。采用数字疼痛量表[7]从无痛到最痛以0～11个点对疼痛程度进行量化，疼痛数值降低定义为症状改善。(5)就医体验。诊疗结束后用医院自制的医疗服务满意度调查表以问卷形式进行就医满意度评分(优秀≥90分、一般≥80分且<90分、不满意<80分)，综合评分≥90分为就医体验优秀。

2 结果

中西医诊治组的初诊正确率高于西医诊治组，初诊误诊率低于西医诊治组(P<0.05)；中西医诊治组医疗资源占用、医疗费用低于西医诊治组(P<0.05)；两组患者经急诊诊治后症状均有不同程度改善，但中西医诊治组的症状改善评分低于西医诊治组(P<0.05)；中西医诊治组的就医体验优秀率高于西医诊治组，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组均存在急诊诊断不明病例，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗结果比较

3 讨论

《黄帝内经·灵枢·海论》曰“夫十二经脉者，内属于府脏，外络于肢节”， 《黄帝内经·灵枢·本脏篇》曰“视其外应，以知其内脏，则知病矣”， 穴位诊断法正是建立在此类经络理论基础之上，通过对腧穴的揣按进行辨病，其有效性早已被经验验证，但因中医固有的诊治内涵抽象、疗效评定不统一、掺杂医生经验感觉等主观因素[8]，缺乏客观评价标准[9]，导致穴位诊断法的发展与运用在现代医疗环境中严重受阻。这一状况直到中医借助西医技术在诸如穴位解剖等基础理论研究上取得突破才得以逐步扭转。从医学发展史来看，中医的宏观、辨证性与西医的局部、循证性都是对人体生命现象的研究，本质上是统一与互补的。随着中医基础理论研究的深入和愈来愈多的中西医结合方案运用于临床工作中，中西医结合方案疗效优势的证据越来越多，形成了一系列中西医结合诊疗方案的共识(如在胰腺炎、胆石症等腹部疾病的诊治)[10-12]，而腧穴辨病也在临床工作中逐步得到推广，其有效性得到证实[5]。

穴位诊断法相对于当今西医诊断模式而言，具有对医疗设备依赖度低、方便易行、无创伤的特点[4]，这些特点在院前急救、基层医院、卫生所等缺乏完善医疗设施的环境中和在急诊室有限的时间内对急腹症的诊治中无疑是有益的。大量临床数据表明仅仅依靠病史及查体，急腹症的诊断准确率仅为43%～59%[13]，辅以临床检验及超声检查后准确率可达70%，再通过CT检查诊断准确率可达89%[14]。在本研究中，西医诊治组的初诊正确率为58.0%，与仅仅依靠病史及查体的诊断准确率相当，中西医诊治组初诊正确率则达75.00%，优于西医诊治组，与辅以临床检验及超声检查后的诊断准确率相当，而中西医结合组的初诊误诊率(11.54%)远低于单纯西医组(27.45%)，说明穴位诊断技术辅助诊治急腹症在不依靠辅助检查的情况下有利于提高急腹症的初诊正确率，降低初诊误诊率。本研究中中西医诊治组的初诊正确率低于盖国才[12]、叶关金[15]单用穴位辨病法的研究报道。可能原因如下。(1)参与数据收集的科研人员中医临床经验存在差异性。(2)取穴组相对单一，不能完全吻合经络学说，存在片面性。(3)医生之间、患者之间的主观感受存在差异性。另外，本研究两组均存在诊断不明的病例，虽然中西医结合组(9.62%)低于单纯西医组(13.73%)，但统计学上并无差异，疾病发展的不同时期以及急腹症的复杂性决定了诊治初期必定存在一定的病例诊断不明，中西医诊治组能否真正降低诊断不明率需要更多的样本验证。

现代医疗水平的提高离不开先进医疗设备的支持，同时也使医疗费用快速增长，如何以最少的资源、最少的费用治好病是化解医疗支出与患者满意度矛盾的关键之一。在本研究中，将腧穴诊断用于急腹症的辅助诊治，于问诊、查体阶段就辅助施行中医穴位辨病，窄化了急腹症的鉴别诊断范围，相应减少了下一步的辅助检查项目，减少了医疗资源的占用，从而使医疗费用的相对降低成为可能。本研究结果显示，采用穴位诊断技术辅助诊治急腹症的中西医结合组在医疗资源占用数、医疗费用上低于西医诊治组，说明中西医结合具有控制医疗费用的优势。但费用的降低并不是医疗行为的全部，疾病缓解与治愈才是根本。“腧穴所过,主治所在”道出了穴位诊断与治疗的双重性，在急腹症的诊治过程中通过穴位刺激疏通人体经络，调节阴阳平衡，扶正祛邪，调节脏腑功能，从而较快缓解与改善患者的症状，可以改善患者就医体验，提高患者满意度。研究数据显示中西医结合组症状改善时间短于单纯西医组，但就医体验方面，中西医结合组的就医体验优秀率(59.62%)与西医诊治组(50.98%)无明显差异，这可能与医患之间的服务供求关系使患者在问卷调查中主观评定的影响较大有关，在后续的推广与研究中需寻求更为客观的评价方案来进一步验证。综上，穴位按压辅助诊治可提高医生诊治急腹症的效率，减轻患者医疗负担，更快地缓解患者的病痛。

科学、客观的临床评价是任何一门临床医学学科发展的基础[16]，虽然本研究存在样本量较少、观察指标设置欠考量等不足，但仍能说明将中医的腧穴诊断用于辅助诊治急腹症，有利于窄化鉴别诊断范围，提高初诊准确率，降低初诊误诊率，减少医疗费用，改善就医体验，有助于院前急救、急诊室以及缺乏完善医疗设备的基层医疗机构更为快速、准确、高效的诊治急腹症。