张小喜,邱茜茜,成红学,汪宁
[1.焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院 神经内科,河南 焦作 454000; 2.南阳市中心医院 神经内科,河南 南阳 473000]
急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)是脑血流突然中断后导致的脑组织坏死。主要由于供应脑部血液的动脉管腔狭窄甚至闭塞,引起脑供血不足而发病,患者可出现严重的神经功能缺损症状,如头痛、眩晕、一侧肢体感觉及运动功能障碍等,严重时可危及生命安全[1]。ACI具有发病率高、致残率高和病死率高的特点,给家庭以及社会带来巨大的经济负担。脑梗死急性期的治疗非常重要,关键为尽早疏通闭塞血管,恢复脑部血液供应[2-3],挽救缺血半暗带脑细胞,保护濒死神经细胞,减轻神经功能缺损[4-6]。研究显示发病时间窗内超早期(发病在4.5 h内)静脉溶栓效果确切[7-8]。但部分ACI患者入院就诊时因各种原因错过最佳溶栓时间,影响溶栓效果,且临床研究显示静脉溶栓对大血管闭塞的再通效果差[9]。因此,静脉溶栓虽然取得了一定效果,使大部分患者获益,但随着静脉溶栓在临床的大量应用,其局限性逐渐显露。
随着医疗水平的进步,近年来急诊机械取栓在ACI治疗中显示出良好的应用前景,尤其在颅内大血管闭塞的治疗中得到广泛应用。使用一些新的血管内治疗器械明显提高了闭塞血管的开通率,为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大血管闭塞患者提供了一种新的治疗选择。本研究旨在探讨静脉溶栓桥接机械取栓治疗ACI对患者血清脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2,Lp-PLA2)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、对氧磷酶(paraoxonase,PON)-1水平的影响。
1.1 一般资料经焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院医学伦理委员会审核批准,选择2018年9月至2020年9月于焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院接受治疗的110例急性颅内前循环大动脉梗死患者作为研究对象,按照随机数表法分为观察组和对照组,各55例。观察组男25例,女30例;年龄38~67岁,平均(52.36±4.85)岁;治疗时间100~196 min,平均(148.32±16.17)min。对照组男29例,女26例;年龄37~68岁,平均(53.14±5.08)岁;治疗时间98~195 min,平均(147.85±16.31)min。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属均自愿签署知情同意书。
1.2 选取标准
1.2.1纳入标准 (1)静脉溶栓组和桥接支架取栓组患者分别符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]和2018年《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[11]的诊断标准;(2)发病时间<4.5 h(静脉溶栓)或<6 h(支架取栓),符合溶栓指征,无溶栓禁忌;(3)血管闭塞部位为大脑中动脉M1段或颈内动脉C5~7段;(4)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)评分6~34分;(5)CT血管成像,MRA或数字减影血管造影(digital silhouette angiography,DSA)证实颅内大血管闭塞且闭塞部位存在动脉粥样硬化改变;(6)头颅CT未发现出血灶并排除其他明显颅内肿瘤等疾病;(7)临床资料完整。
1.2.2排除标准 (1)前循环梗死时间≥6 h;(2)CT平扫提示存在大范围核心梗死;(3)严重心、肝、肾功能不全;(4)合并恶性肿瘤,预计生存时间<3个月;(5)合并动脉瘤或动静脉畸形;(6)有出血性脑血管病史、凝血功能障碍;(7)药物控制后收缩压≥180 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≥110 mmHg。
1.3 治疗方法
1.3.1对照组 入院后接受血常规、血细胞凝集四项、血生化、头颅CT等检查,常规吸氧,心电监测。给予患者阿替普酶(勃林格殷格翰,注册证号S20160055)静脉推注,0.9 mg·kg-1,剩余90%于1 h内通过静脉泵持续泵入,定期评估患者神经功能,用药1 h内每20 min评估1次,之后每1 h评估1次,观察患者头痛、呕吐情况,若出现头痛、呕吐等症状,则立即停止溶栓治疗,并行头颅CT检查。监测血压,用药 3 h内每20 min监测1次,3~8 h内每30 min监测1次,之后每1 h监测1次,直至用药36 h,若收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥100 mmHg,给予降压治疗。
1.3.2观察组 在对照组的基础上联合机械取栓治疗。(1)给予患者阿替普酶(勃林格殷格翰,国药准字S20160055)静脉推注,0.9 mg·kg-1,剩余90%于1 h内通过静脉泵持续泵入,送患者进入DSA室。机械取栓方法:患者全身麻醉;取仰卧位,消毒铺巾,以Seldinger法穿刺右侧股动脉,置入6 F(1 F表示周长1 mm)或8 F动脉鞘,全身肝素化,选取工作角度,行血管造影明确责任血管位置及侧支代偿情况,泥鳅导丝引导下将6 F或8 F导引导管放置在患侧颈内动脉岩骨段;取9 g·L-1的氯化钠溶液500 mL,加入1 000 U肝素,加压至300 mmHg后经导引导管持续灌注(4 mL·min-1);路径图指引下0.01 mm微导丝(Trdxcess或Synchro14 200 cm)引导下将TrevoPro-18微导管小心通过血管闭塞部位,将支架微导管放置于血栓远端,造影确认在血管真腔内,沿微导管将4 mm×20 mm支架(大脑中动脉M1段)或6 mm×30 mm支架(颈内动脉C5~7段)释放,支架中下1/3放置于血栓处,打开支架,经导引导管造影观察血管再通情况;支架展开3~5 min后,停止肝素滴注,撤出支架微导管和支架,检查是否有血栓拉出,若造影发现血管再闭塞,则采用同样的方法再次进行取栓,最多3次。(2)取栓成功后采用脑梗死溶栓治疗(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)分级评估血管再通情况。前向血流达2b级及以上为血管再通,观察30 min(每10 min造影1次),若前向血流良好,结束手术。若血流不能维持,血管再次闭塞,可采取补救措施(根据目标血管直径选择不同型号Gateway球囊给予扩张和(或)EZ支架置入,抽吸导管抽吸以及中间导管联合取栓支架联合取栓等)。评估患者心功能及昏迷情况。(3)术后处理。术后监测患者生命体征24~48 h,收缩压控制在120~130 mmHg,舒张压控制在70~80 mmHg。接受调脂治疗,口服阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字J20070061),每日20 mg。取栓后颅内无出血患者,接受抗血小板聚集治疗,术后24 h口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20171021),每日0.1 g和氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司,国药准字H20056410],每日75 mg,21 d后改为阿司匹林肠溶片每日0.1 g长期口服。术后呼吸衰竭患者接受呼吸机辅助呼吸及对症支持治疗。
1.4 观察指标(1)Lp-PLA2、NSE、PON-1水平。抽取患者空腹静脉血6 mL,分离血清,采用免疫层析法检测,试剂盒购自武汉明德生物科技股份有限公司,严格按照使用说明操作。(2)神经功能。根据NIHSS[12]评估,包括视野、面瘫、肢体运动等,评分越高表示神经功能越差。(3)生活能力。采用Barthel指数(Barthel index, BI)[13]评估,生活能力包括进食、穿衣、如厕等,总分42分,评分越高表示日常生活能力越好。
2.1 血清指标水平治疗前,两组Lp-PLA2、NSE、PON-1水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组Lp-PLA2、NSE水平降低,PON-1水平升高,观察组Lp-PLA2、NSE水平低于对照组,PON-1水平高于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组血清指标水平比较
2.2 神经功能治疗前,两组NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组NIHSS评分降低,且观察组低于对照组,重复测量方差分析显示两组NIHSS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),两组各时间点NIHSS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),时间和分组有交互作用(P<0.05)。见表2。
表2 两组NIHSS评分比较分)
2.3 生活能力治疗前,两组BI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组BI评分升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组BI评分比较分)
近些年来,伴随着人们生活方式及饮食结构的变化,人口老龄化加剧,脑卒中发病率逐年上升。脑卒中具有高致残率、高致死率、高复发率特点,严重影响患者生命安全,同时给家庭和社会带来沉重负担。ACI因脑血管管腔狭窄,原位血栓堵塞或心源性栓子堵塞后导致局部脑血流中断而发病,是最常见的脑卒中类型,占全部卒中的60%~80%,动脉粥样硬化是其发病的主要原因,高血压、糖尿病和血脂异常等是其常见危险因素。临床症状包括眩晕、偏瘫、言语不清、视物不清及意识障碍等,病死率高[14]。目前,ACI治疗的关键在于尽早开通阻塞血管,恢复血液供应,挽救缺血半暗带,以减轻或避免神经功能缺损,降低并发症发生率。若未及时采取有效措施开通ACI患者堵塞血管,神经细胞极易发生坏死,引起部分神经功能永久性丧失。
标准静脉溶栓治疗具有操作简单、创伤小、无需特殊设备等优点,是ACI早期的最基本治疗方法。多项指南推荐ACI发病4.5 h内对有适应证的患者应用静脉重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗。重组组织型纤溶酶原激活剂可选择性地激活血栓内纤溶酶原,快速恢复ACI患者缺血脑组织内血流灌注,溶栓作用强,治疗效果良好[15]。但由于国人缺乏对早期脑卒中症状的警觉,只有不足25%的ACI患者在时间窗(<4.5 h)内被送达医院,且静脉溶栓的血管再通率较低,特别是大血管闭塞的患者,再通率仅为13%~18%,90 d病死率和致残率分别高达21%和68%,治疗效果不理想。近几年,随着医疗技术及取栓器械的快速发展,急诊动脉机械取栓术逐渐广泛应用于临床。其具有创伤小、安全性高的特点,利用微导丝、微导管等器械穿过血栓,采用支架拉出血栓,可达到快速开通血管的目的[16]。
本研究通过比较阿替普酶静脉溶栓与溶栓后桥接的治疗效果,观察患者血清因子水平的变化和NIHSS、BI评分,分析大血管闭塞性脑梗死不同治疗策略对临床预后的影响,结果显示观察组预后明显优于对照组。血清Lp-PLA2、NSE、PON-1水平和ACI发展密切相关:Lp-PLA2可水解活化因子,促进泡沫细胞形成;PON-1可通过抑制泡沫细胞转化,抑制动脉粥样硬化;NSE存在于神经元细胞质中,脑损伤后NSE会释放至血液中引起血清NSE水平增高[17-18]。本研究结果显示,治疗后两组血清Lp-PLA2、NSE水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,血清PON-1水平高于治疗前,且观察组高于对照组,提示静脉溶栓桥接机械取栓治疗ACI可抑制动脉粥样硬化,减轻脑损伤。本研究结果还显示,治疗后两组NIHSS评分低于治疗前,且观察组低于对照组,BI评分高于治疗前,且观察组高于对照组,提示静脉溶栓桥接机械取栓治疗后可改善ACI患者神经功能,提高生活能力。静脉溶栓最佳时机为ACI患者发病后3~4.5 h,且静脉溶栓对大血管闭塞患者的治疗效果不理想,血管开通率较低,患者预后较差。机械取栓通过介入治疗开通血管,促进血流再通,恢复脑组织血流灌注,可弥补静脉溶栓治疗ACI的不足。研究表明,血管内溶栓、取栓、支架植入、血管内机械开通均为治疗急性缺血性脑卒中的有效方法[19-21]。Roth等[22]研究表明,Solitaire AB支架取栓后血管再通率为79.2%,90 d临床结局良好率为63.6%,病死率为18.1%。本研究也得出类似结论。美国心脏协会/美国麻醉医师协会最新指南推荐,发病6 h内接受TICI治疗可获得更好的临床预后[23]。
本研究仍存在一定的局限性和不足之处:(1)大动脉闭塞原因多为动脉粥样硬化或心源性栓塞,设计试验时采用MRA、CTA或DSA检查证实大动脉闭塞处存在动脉粥样硬化,但仍不能严格区分狭窄基础上的急性血栓形成和栓塞,病因不同,取栓再通率也可能有一定差异,对最终数据有一定影响;(2)本试验的主要疗效终点为使用支架取栓次数在3次以内且未行补救措施,闭塞血管血流再通程度达TICI分级≥2b级。试验中有极少部分患者因血流不能维持而接受补救措施,难免会影响试验结果。
综上所述,静脉溶栓桥接机械取栓治疗大动脉闭塞性急性脑梗死效果确切,可减轻患者动脉粥样硬化和脑损伤程度,提高生活能力,改善患者的神经功能和预后。