T4期胃癌患者行腹腔镜根治术后远期预后的影响因素

温陈，遆军锋，张小云

神木市医院肝胆外科，陕西 神木 719300

近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜根治术已成为临床治疗早期胃癌的主要手术方式之一[1-2]。胃癌早期多无明显特异症状，故早期诊断率较低，据调查显示，约有40%胃癌患者诊断时已属于T4期肿瘤[3]。目前有关腹腔镜根治术用于T4期胃癌患者治疗的可行性及安全性仍存在较大争议，而明确腹腔镜胃癌根治术后远期预后的影响因素对改善患者预后至关重要[4-5]。本文主要探讨T4期胃癌患者腹腔镜根治术后影响远期预后的相关因素，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，回顾性分析2016年1月至2017年12月神木市医院收治的50 例行腹腔镜根治术治疗的T4期胃癌患者的临床资料。纳入标准：(1)均符合T4期胃癌的临床诊断标准[6]者；(2)均行腹腔镜胃癌根治术治疗者；(3)术中探查无肿瘤远处转移者；(4)临床资料完整者。排除标准：(1)急诊需立即进行手术患者；(2)合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变者；(3)术前检查已确诊有血行、淋巴结转移及周围脏器浸润者；(4)麻醉高危风险者；(5)手术禁忌症患者；(6)未获有效随访或临床资料缺失者。50例患者中男性36 例，女性14 例；年龄42～85 岁，平均(61.66±12.20)岁；体质量指数(BMI)21.07～25.68 kg/m2，平均(23.42±2.37)kg/m2。

1.2 治疗方法 腹腔镜手术均由相对固定的经验丰富的医师进行，所有手术均严格遵循腹腔镜胃癌手术操作指南[7]操作，强调肿瘤及周围组织整块切除，术中注意保证切缘据肿瘤病灶足够范围，淋巴结清扫彻底。根据患者病理情况选择不同吻合方式，手术吻合方式包括毕Ⅱ式吻合、食管空肠或胃空肠Roux-en-Y吻合。术后病理学检查为T4a期胃癌患者均行化疗。

1.3 观察指标 (1)一般资料：统计患者的一般资料，包括年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤部位、分期、手术方式及血小板计数等。血小板计数测定：所有患者均于入院后采集外周静脉血3 mL，由我院检验科检测。(2)出院后随访情况：患者出院后进行随访，每3个月门诊随访1 次或进行电话随访，随访时间为24 个月，观察患者预后情况，并按是否出现死亡，将患者划分为死亡组和存活组。(3)影响预后的因素：分析T4期胃癌患者腹腔镜根治术后远期预后的独立影响因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并采用多因素Logistic回归分析法分析T4期胃癌患者腹腔镜根治术后远期预后的独立影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访情况 50例患者均获得有效随访，随访时间为术后24个月。随访期间无事件生存31例(62.00%)，纳入预后良好组。复发5 例(10.00%)，死亡14 例(28.00%)，其中非肿瘤死亡3 例(心脑血管意外2例，肺部感染1例)，肿瘤相关死亡11例，均归入预后不良组。患者无事件生存曲线如图1所示。

图1 患者无事件生存曲线

2.2 影响T4期胃癌患者术后远期预后因素的单因素分析 单因素分析结果显示，T4期胃癌患者腹腔镜根治术后远期预后与肿瘤大小、肿瘤N 分期、淋巴结转移及血小板计数有明显相关性(P＜0.05)，见表1。

表1 影响T4期胃癌患者术后远期预后因素的单因素分析[，例(%)]

表1 影响T4期胃癌患者术后远期预后因素的单因素分析[，例(%)]

2.3 影响T4期胃癌患者术后远期预后的危险因素 将T4期胃癌患者预后作为因变量，将上述存在差异的单因素作为自变量，纳入Logistic回归分析模型，行量化赋值，见表2。结果显示，淋巴结转移及血小板计数是T4期胃癌患者腹腔镜根治术后远期预后的独立影响因素(P＜0.05)，见表3。

表2 量化赋值表

表3 影响T4期胃癌患者术后远期预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

胃癌发病率高，且预后较差，大部分胃癌早期无明显症状，部分出现嗳气、上腹不适等非特异性症状，与胃溃疡、胃炎等症状相似，易被忽视，故我国胃癌早期诊断率较低[8-9]。腹腔镜胃癌根治术是临床治疗早期胃癌主要手术方式之一，而对于T4期胃癌患者，病灶处于进展期，癌细胞常浸润周围组织，侵犯浆膜层，对于中晚期胃癌患者，腹腔镜手术是否能彻底清除癌细胞，以及其对患者预后的影响，临床尚存争议[10]。明确T4期胃癌患者行腹腔镜根治术后远期预后的影响因素对改善预后至关重要，故本文对此展开深入探讨。

本研究显示，术后2年随访期间，50例患者中无事件存活率为62.00%。马君俊等[11]研究显示，224例T4期胃癌患者经腹腔镜根治术治疗2 年总体生存率为67.9%，无病生存率为59.7%，与本研究结果相似。ZHANG等[12]研究显示，230例T4期胃癌患者，行腹腔镜手术患者111 例，1 年、3 年、5 年生存率分别为89.2%、68.9%、49.7%，行开腹手术患者119 例，1 年、3 年、5 年生存率分别为8.4%、66.9%、40.3%。而胃癌复发是造成胃癌患者根治术后死亡的主要原因，尤其对于诊断时即为胃癌进展期患者，术后复发率更高[13]。

本研究显示淋巴结转移及血小板计数是T4期胃癌患者腹腔镜根治术后远期预后的独立影响因素。临床上恶性肿瘤伴有血小板增多的患者预后一般较差。血小板异常增高会抑制机体免疫系统对肿瘤细胞的杀伤作用，血小板还可与肿瘤细胞相互作用，形成肿瘤栓子，使得肿瘤细胞黏附于血管内皮细胞，血管内皮生长因子分泌增加，促使肿瘤细胞生长转移。恶性肿瘤患者伴发血小板计数上升多由于肿瘤细胞中存在促使肿瘤生长的某些细胞介素，这些细胞介素同时对血小板生长具有促进作用。肿瘤细胞与血小板相互作用促使血浆中血管内皮生长因子水平上升，活化血小板中的选择素对肿瘤的生长和转移具有重要作用，影响患者预后[15-16]。淋巴结转移预示肿瘤进展，范围扩大，累及其他组织或器官，可客观反映肿瘤生物学行为及病情程度，是影响预后的重要指标，多项研究证实淋巴结转移为腹腔镜胃癌根治术后预后的独立影响因素[17-18]。本研究显示，生存组与死亡组患者肿瘤大小存在显著差异，但肿瘤大小并非是T4期胃癌患者腹腔镜根治术后远期预后的独立影响因素。宋书彬等[14]研究显示，T4期胃癌肿瘤最大径＞8 cm，为影响患者预后的独立危险因素，与本研究结果存在出入，可能与本研究根据腹腔镜胃癌根治术规定的手术指征纳入样本量，患者肿瘤直径普遍偏小有关。

综上所述，淋巴结转移及血小板计数是T4期胃癌患者行腹腔镜根治术后远期预后的独立影响因素，对T4期胃癌患者行腹腔镜根治术时，应充分考虑上述指标对预后的重要意义。