房颤射频消融术对心脏搭桥合并心脏瓣膜手术患者心功能的影响

张顺军，王燕斐，冯涛

宝鸡市中心医院心血管外科，陕西 宝鸡 721000

冠心病及心脏瓣膜疾病均是严重心脏病类型，常合并存在，而心脏瓣膜疾病较易诱发房颤且多为永久性或持续性房颤。流行病学研究提示我国冠心病发病率达30%左右[1]。另有文献提示40岁以上的风湿性心脏病患者进行冠脉造影检查发现12%以上的患者存在冠脉病变而需要进行搭桥手术[2]。冠心病及心脏瓣膜合并房颤患者常需要进行多次手术，但单纯受心脏搭桥手术或心脏瓣膜手术的临床效果较差，房颤也只能通过电复律治疗和内科药物治疗，其临床效果仍可进一步提高。此外，多次手术不仅加重患者的经济压力，还可能对患者的生活质量产生影响[3]。本研究探讨房颤射频消融术对心脏搭桥合并心脏瓣膜手术患者的治疗效果及其对患者预后、心功能等指标的影响，旨在为临床冠心病及心脏瓣膜合并房颤的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2019 年4 月至2020年5月在宝鸡市中心医院心血管外科接受心脏搭桥联合瓣膜置换术且合并房颤的80 例患者为研究对象。本研究经我院伦理委员会批准后实施。纳入标准[4]：(1)符合心脏瓣膜置换术和心脏搭桥术的手术标准；(2)符合房颤的诊断标准，房颤诊断以心电图或24 h动态心电图结果判断；(3)所有病例均获得患者本人或监护人知情同意。排除标准：(1)合并其他器质性疾病者；(2)有恶性肿瘤疾病史者；(3)合并严重凝血机制异常者；(4)妊娠或哺乳期妇女。根据其治疗方式分为对照组和观察组各40 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者术前采用低分子肝素皮下注射并使用利尿、强心及营养心肌药物改善心功能；全身麻醉后于低温体外循环下进行手术；胸骨正中切口开胸暴露心脏，取大隐静脉和左乳内动脉备用；肝素抗凝后于升主动脉、上下腔静脉常规插管建立体外循环，体温降至30℃后阻断主动脉，切开房壁进行左心房探查。

1.2.2 观察组 该组患者在对照组治疗基础上使用我院双极射频消融系统进行射频消融术，消融方法：先钝性分离上下肺静脉，尿管引导下使用射频消融钳于左心房与肺静脉1 cm交界处进行射频消融术，每次完成一次消融后彻底松开消融钳，位置稍微改变后再次进行消融，连续消融3次；相同方式于左心房与左侧上下肺交界处进行消融术。消融操作后反复冲洗左心房再行心脏搭桥及瓣膜置换术，术后常规监测血压、心率等生命指标，常规肝素抗凝[5]。

1.3 观察指标 (1)术后一般情况：比较两组患者的呼吸机使用时间、ICU 治疗时间和住院时间；(2)心脏结构指标：比较两组患者手术前和手术后心脏结构指标[左室内径(LAD)、右室内径(RAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)]；(3)血压变异性：比较两组患者手术前和手术后血压变异性[窦性心搏RR 间期(SDNN)、RR 间期平均值标准差(SDANN)、相邻正常心动周期差值的均方的平方根(RMSSD)、相邻NN 之差＞50 ms的个数占总窦性心搏个数的百分比(PNN50)]；(4)随访期间心脑血管不良事件(MACCE)发生情况：比较两组患者术后6个月的MACCE发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本的t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后的一般情况比较 两组患者的呼吸机使用时间、ICU 治疗时间和住院时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而观察组患者的体外循环时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后的一般情况比较()

表2 两组患者术后的一般情况比较()

2.2 两组患者手术前后的心脏结构指标比较 两组患者术前的心脏结构指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后，观察组患者的LAD、RAD、LVESD、LVEDD 明显短于对照组，LVEF 水平明显高于对照组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组患者手术前后的心脏结构指标比较(n=40)

2.3 两组患者手术前后的血压变异性比较 两组患者手术前血压变异性差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后，观察组患者的SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50水平明显高于对照组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表4。

表4 两组患者手术前后的血压变异性比较(n=40)

2.4 两组患者随访期间的MACCE 发生情况比较 对照组随访6 个月期间发生非致死性心梗2 例(5.00%)，观察组发生非致死性心梗1 例(2.50%)，两组患者均未发生非致死性卒中和死亡，两组患者随访期间MACCE 发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.346，P=0.556)。

3 讨论

现临床冠心病患者合并心脏瓣膜疾病伴随房颤的数量逐年增多，主要进行心脏瓣膜手术和冠脉搭桥手术治疗。临床研究发现冠心病合并瓣膜疾病的患者尽管多无明显的心绞痛症状，但由于常漏诊合并冠心病，因此超过50岁的患者还需要进行冠状动脉造影检查[6-8]。但流行病研究发现约70%的心脏瓣膜疾病患者伴有房颤，缺失心房的协调性收缩，因此即使行瓣膜置换手术和冠脉搭桥术无法有效改善冠心病患者合并心脏瓣膜疾病伴随房颤患者的结局[9-10]。

单纯的内科药物治疗及电复律治疗房颤病情极易复发，还可能由于复合型病变影响患者生活质量和威胁患者生命安全。房颤射频消融术是消除房颤的重要方法，可通过将射频电流向热能转化，细胞逐渐碳化和脱水进而破坏胶原细胞和胶原纤维，阻断维持和产生房颤的折返环，发挥治疗房颤的作用[11-12]。本研究结果显示两组患者呼吸机使用时间、ICU 治疗时间和住院时间差异无统计学意义，而观察组患者体外循环时间较对照组长。上述结果提示射频消融手术尽管由于建立体外循环消耗了一定时间，但并不会延长患者ICU治疗、呼吸机使用和住院恢复时间。

进一步研究发现手术后观察组患者的LAD、RAD、LVESD、LVEDD 低于对照组，而LVEF 水平高于对照组。LAD、RAD、LVESD 等心脏结构指标能够反映心脏功能和心室射血能力，另有研究提示射频消融手术具有使异常心肌凝固性坏死且具有创伤小的优点，患者的左心房收缩功能几乎不会受到影响，能够降低心率失常的风险，降低左心室舒张末期内径和肺动脉收缩压，进而改善患者心功能[13]。

两组患者手术前后血压变异性的比较结果显示手术后观察组患者的SDNN、SDANN、RMSSD 和PNN50水平均高于对照组，这可能与射频消融术将房颤折返环进行阻断有关，射频消融术更有助于改善患者心功能和恢复窦性心律，肺动脉收缩压越低且左心室舒张末期内径越小更有助于左心室充分射血，进而改善患者血压变异性。

对随访期间两组患者MACCE发生情况比较发现对照组患者在随访期间发生非致死性心梗2 例，观察组患者在随访期间发生非致死性心梗1 例，两组患者均未发生非致死性卒中和死亡，尽管观察组非致死性心梗低于对照组，但两组患者随访期间MACCE 发生情况差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较少有关，还需要进一步大样本量研究证实。房颤射频消融术利用电流转化程的高度集中热能是组织细胞碳化缩水，进一步破坏胶原纤维和细胞，阻断房颤折返环[14-15]。研究发现同期进行房颤射频消融术较单纯的心脏搭桥合并心脏瓣膜手术更有助于改善心肌缺血，减轻患者痛苦，进而延长患者5年生存期，均被证实为一种有效性强、安全性高的治疗方法[16]。另外，应用房颤射频消融术能够降低药物水平，降低药物不良反应发生率和降低栓塞的发生率，改善生活质量，但也有研究提示射频消融手术对于阵发性的房颤效果比较好，对于永久性的房颤效果则比较差[17-18]，因此具体临床分型效果还需要进一步研究证实。

综上所述，房颤射频消融术对合并房颤的心脏搭桥联合瓣膜置换手术患者的治疗效果较好，对患者心功能指标的改善效果更明显，具有临床应用价值。