系统性红斑狼疮孕妇的早产结局分析

吕筱筠 史金凤*

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种好发于育龄期女性的慢性自身免疫性疾病，产科医师往往需要面对SLE 患者的生育问题。随着对该疾病认识的深入，诊疗技术的不断提高，如何减少SLE 孕妇的早产结局是产科和风湿免疫科的共同难题。通过回顾性分析本院近7 年收治的妊娠合并SLE 孕妇的临床特点及早产不良妊娠结局，旨在探讨发生早产的危险因素以避免早产结局。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012 年1 月至2018 年12 月于本院住院并分娩的204 例SLE 合并妊娠患者。纳入标准：符合1997 年美国风湿病学会SLE 的诊断标准；妊娠首发SLE，既往无SLE 病史、特异性皮疹、关节炎、口腔溃疡及脱发等临床表现，在妊娠期或产褥期首次确诊为SLE 者；非妊娠首发SLE，妊娠前已确诊为SLE 者。所有患者SLE 的发病年龄为（23.84±5.04）岁；终止妊娠的年龄为（29.41±3.92）岁；妊娠首发SLE 有44 例（21.57%），非妊娠首发SLE 有160 例（78.43%）；非妊娠首发SLE 既往最常见的受累器官：皮肤50 例，狼疮肾炎43 例，血液系统17 例，关节31 例，浆膜炎、脑炎、口腔溃疡等19 例；并非所有孕妇在孕期均进行药物治疗，使用最多的药物为激素如甲泼尼龙片（80.8 %）、羟氯喹（45.2%）、阿司匹林或低分子肝素（19.2%）、硫唑嘌呤（5.8%），使用他克莫司4 例。

1.2 研究方法 收集患者的一般情况、发病特点、妊娠期用药情况、妊娠结局，以及自身抗体、血沉、补体、24 h 尿蛋白、血色素、血小板等实验室指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验或χ2检验校正法；多因素分析使用二元Logistic 回归模型。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 分组 根据妊娠结局将所有SLE 孕妇分为早产分娩组和足月分娩组。早产是指妊娠满28 周且不足37 周时进行分娩者，有自发性早产与治疗性早产之分，前者包括早产和胎膜早破后早产，后者是因妊娠合并症或并发症，考虑到母儿安全需要提前终止妊娠。本研究早产分娩组86 例，平均孕周（34.16±3.88）周，其中远足月（28 周～33+6周）早产占比47.7%，近足月（34周～36+6周）早产占比52.3%；足月分娩组118 例，平均孕周（37.70±0.85）周。

2.2 早产原因分析 早产分娩组，自发性早产14 例（16.3%），治疗性早产72 例（83.7%）。治疗性早产发生的原因：胎儿宫内窘迫（20 例），重度子痫前期（19例），SLE 控制欠佳（16 例），胎儿生长受限（4 例），血小板减少（4 例），心衰（2 例），感染（2 例），前置胎盘（2 例），狼疮脑病（1 例），羊水过少（1 例），肺动脉高压（1 例）。

2.3 早产分娩组与足月分娩组的临床特点比较 两组的年龄、孕产次及服药情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。ANA 抗体在孕期有所波动，分娩前行最后一次ANA 抗体检测，结果见表1。实验室指标中，两组的Ro-52 抗体阳性、抗磷脂抗体阳性及低补体情况有统计学差异，提示Ro-52 抗体阳性、抗磷脂抗体阳性、低补体的孕妇更易出现早产，见表2。早产分娩组出现血小板减少、蛋白尿、高血压的概率均高于足月分娩组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组分娩前ANA抗体检结果（n）

表2 两组实验室检查指标比较

表3 两组SLE孕妇的临床特点比较［n（%）］

2.4 妊娠首发SLE 与非妊娠首发SLE 患者早产率比较 160 例非妊娠首发SLE 患者中有58 例早产，102 例足月分娩；44 例妊娠首发SLE 患者中28 例早产，16 例足月分娩。妊娠首发SLE 患者的早产率为63.64%，非妊娠首发SLE 患者的早产率为36.25%，差异有统计学意义（P=0.002，OR=3.078，95%CI：1.538～6.158）。

2.5 SLE 孕妇早产危险因素分析 早产的危险因素可能是Ro-52 抗体阳性、低补体、抗磷脂抗体阳性、妊娠首发、蛋白尿、高血压及血小板减少（P＜0.05）。通过二元Logistic 回归分析，排除相互之间的混杂因素，认为妊娠首发、蛋白尿及抗磷脂抗体阳性为独立危险因素。见表4。

表4 SLE孕妇发生早产的危险因素Logistic回归分析

2.6 早产儿结局 终止妊娠前，有86.3%的患者接受激素（强的松或氢化可的松）替代治疗，用药时间在2～5 天。早产分娩组，新生儿体重830 g～2760 g，平均（1851.34±672.34）g。足月分娩组，新生儿体重2340 g～3980 g，平均（3072.07±378.17）g。两组的生长受限比例无统计学差异（P=0.781）。早产儿死亡3 例，均是由SLE 并发症导致的治疗性早产。出生时重度窒息者6 例，孕周均小于30 周。12 例出生时有轻度新生儿窒息。出生时1 min Apgar 评分，两组有统计学差异（P＜0.001）。

3 讨论

目前，有关SLE 妊娠早产率的报道差异较大。美国SLE 妊娠的早产比例约33%，高于美国全国孕妇平均早产率（12%）［1］。BUYON 等［2］关于SLE 患者不良妊娠结局的多中心前瞻性队列研究显示，排除妊娠早期丢失，不良妊娠结局发生率为19.0%，其中早产发生率为9%。本研究单胎SLE 孕妇的早产率约42.1%，相较于国外更高，SLE 患者早产的主要原因是治疗性早产（83.7%），而非自发性早产。治疗性早产的主要原因是胎儿宫内窘迫、重度子痫前期，其次是狼疮病情活动。有研究证实，SLE 患者与对照组早产风险的相对危险度（RR）为2.05（95% CI：1.72～3.32），活动性SLE 患者与非活动性SLE 患者的RR 为2.98（95% CI：2.32～3.83），有狼疮性肾炎病史的SLE 患者与无狼疮性肾炎病史的SLE 患者的RR 为1.62（95% CI：1.35～1.95），故而认为SLE 疾病活动可能是早产的一个重要风险。因此，为了达到更好的SLE 妊娠结局，怀孕前后控制疾病活动至关重要［3］，但孕期SLE 疾病变化迅速且复杂，难以与妊娠其他合并症区分，医师的临床判断是管理SLE 孕妇的黄金标准［4］。

笔者认为，尚不能依据抗体、补体等某个实验室指标来判断或预测早产风险，但一般情况下患者的aPL水平升高常常会出现不良妊娠结局（P=0.007），包括反复的自然流产、宫内生长迟缓和子痫前期。抗磷脂抗体家族主要包括aCL、LAC 和抗β-2 糖蛋白I（GPI）抗体［5］，可能影响胚胎植入并诱发子宫胎盘血管血栓形成［6］，下一步研究可探讨合并抗磷脂抗体SLE 孕妇的早产因素。本研究结果显示，妊娠首发SLE 患者早产发生率高于妊娠前已诊断为SLE 的患者（P=0.003）。妊娠期首发SLE 的首发临床表现为狼疮肾炎、血小板减少，与既往报道类似［7］。ZHAO 等［8］研究显示，妊娠首发SLE 患者的肾脏损害和血液系统损害发生率均高于非妊娠首发SLE 患者。考虑原因为妊娠期首发SLE患者多伴有新出现的症状以及实验室检查异常，而非妊娠首发SLE 患者多为达到妊娠标准的计划妊娠，此部分患者已排除重要脏器损害及病情活动，此时便需要临床工作者识别潜在的SLE 患者，积极给予孕前指导［9］。另外，研究显示服药情况不会影响早产，但之前有研究发现SLE 患者使用羟氯喹可延长妊娠期［10］。

综上所述，SLE 妊娠的早产率以及孕34 周内的早产死亡率均较高，治疗性早产是早产预防的重点。孕前给予妊娠计划建议，并在孕期严密观察病情，控制疾病活动，可降低早产的风险。临床医师应严格掌握SLE 患者终止妊娠的指征，权衡母儿风险，尽可能延长孕周，改善早产儿预后。后续还需进行大样本的研究以验证SLE 病情及用药与早产结局的关系。