一氧化氮水平与幼年特发性关节炎进展的相关性

赵峰 周望展 林永强 王超超

幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是导致儿童残疾的常见疾病之一，以慢性特发性滑膜炎为特征，疾病进展与关节受损有关，促炎细胞因子发挥着重要作用［1］，而一氧化氮（nitric oxide，NO）是炎症反应的重要介质［2］。研究表明，类风湿关节炎、骨关节炎成年患者的血清NO 水平及关节滑液中的NO 水平均较高，且关节滑液中的NO 水平高于血清NO，说明NO 可能在关节中产生［2-3］。临床上，小儿风湿病可见肺部病变，因此需要早期进行无创监测。目前，呼出一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FENO）被认为是筛查气道炎症的重要标志物，还可作为评估非肺部疾病的活动指标［4］。本研究旨在探讨JIA 活动期或缓解期患者的血清NO 水平和FENO 水平与疾病进展之间是否存在关联，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015 年9 月至2019 年9 月于本院就诊的JIA 患者35 例，男19 例，女16 例，年龄5～15 岁，平均（11.66±1.83）岁。纳入标准：符合国际风湿病协会诊断JIA 的标准；无呼吸道感染、恶性慢性炎性疾病或全身性疾病；之前未使用任何药物；红细胞沉降率（ESR）及C-反应蛋白（CRP）正常。其中，多关节炎型15 例，少关节炎型20 例。根据疾病活动指数（DAS28）［5］、ESR 及CRP 水平将JIA 患者分为活动期（13 例）和缓解期（22 例）。DAS28 评分＞2、ESR ≥20 mm/h、CRP ≥8 mg/L，为活动期；DAS28 评分≤2、ESR＜20 mm/h、CRP＜8 mg/L，为缓解期。另同时选取18 例健康儿童作为对照，男8 例，女10 例，年龄7～14 岁，平均（11.00±1.65）岁。三组的年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法 （1）体格检查：包括DAS28 评分、肿胀指数、疼痛指数、关节指数、运动受限关节数和累及关节数。（2）FeNO 水平检测：采用ELISA 法，使用便携式Medispec ESR 200ELİSA 酶标仪，使用Griess 测量方法制备标准曲线，并在550 nm 波长下读取。（3）血清NO 水平检测：采集血样，血样离心后，分离血清并储存于-80 ℃，使用ELISA 试剂盒进行检测。（4）进行全面的临床检查和前后胸部X 线检查，35 例JIA 患者均未检测到肺损伤。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以百分比表示，连续变量比较采用单因素方差分析或独立样本t检验，分类变量比较采用卡方检验，Pearson 相关性检验用于评估两个变量之间的关联程度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清NO 水平、FENO 水平与JIA 疾病进展的关系 JIA 活动期、JIA 缓解期与对照组的FENO 水平及血清NO 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。JIA活动期的DAS28 评分、肿胀指数和疼痛指数明显高于缓解期（P＜0.05）。见表1。

表1 血清NO水平、FENO水平与JIA疾病进展的关系（±s）

表1 血清NO水平、FENO水平与JIA疾病进展的关系（±s）

指标活动期缓解期对照组P 值FENO 水平（ppb）12.77±1.5812.37±0.7811.80±1.980.193血清NO 水平（μM）42.92±7.7841.41±11.1637.44±5.800.197 DAS28 评分（分）5.00±1.081.68±0.95＜0.001肿胀指数4.31±3.5200.001疼痛指数4.46±2.960.54±0.60＜0.001关节指数2.23±1.241.73±1.670.316累及关节数3.92±2.103.73±2.050.788运动受限关节数2.23±1.481.59±1.50-0.229

2.2 JIA 患者血清NO 水平、FENO 水平与各项指标的相关性分析 JIA 患者的血清NO 水平与DAS28 评分、肿胀指数、疼痛指数、关节指数、累及关节数和运动受限关节数等指标均无显著相关；FENO 水平与累及关节数存在显著相关性（r=0.437，P=0.009），但与其他指标之间无显著相关性。见表2。

表2 JIA患者血清NO、FENO水平与各项指标的相关性分析

3 讨论

NO 由L-精氨酸NO 合酶（L-arginine NO synthase，NOS）合成，是炎症性关节疾病的重要介质。NOS 存在于软骨细胞、白细胞、上皮细胞等不同类型的细胞中［2］，NOS 激活在炎症性关节炎的发病机制中具有重要意义［6］。有研究在JIA 患者的关节滑液和血液中发现了TNFα 等促炎细胞因子［7］，在这些细胞因子的刺激下，软骨细胞、滑膜成纤维细胞和成骨细胞会产生大量NO［8］。BERI 等［9］发现活动性关节受损的JIA 患者其血清亚硝酸盐、硝酸盐水平明显高于部分或完全缓解的患者，而且血清亚硝酸盐、硝酸盐水平与疾病活化评分和炎性关节数显著相关。本研究的活动期、缓解期JIA患者血清NO 水平与对照组之间无统计学差异，而JIA缓解期的血清NO 水平与DAS28 评分具有相关性，与既往研究的结论相一致［2，10］。有研究提出，肺功能检查可用于监测风湿病，结果显示风湿性疾病患儿的肺功能检查大多正常，且肺活量参数与FENO 水平之间的相关性并未得到证实［11-13］。本研究纳入患者的肺功能检查均正常，临床评估亦未发现有肺部病变的迹象。因此，寻找确定气道炎症的特异性标志物具有重要意义，比如FENO［14］。研究发现，哮喘、支气管扩张和呼吸道感染患者的FENO 水平均见升高，认为FENO 可作为无创诊断、随访呼吸道炎性疾病的标记物［4，15-16］。本研究的JIA 患者均未观察到肺部病变，活动期和缓解期的JIA 患者以及健康儿童的FENO 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明儿童风湿病未出现肺损害就可能不会发生亚临床呼吸道炎症。而肺部亚硝酸盐和硝酸盐的额外产生会增加全身性炎症性疾病中亚硝酸盐和硝酸盐的水平，且FENO 的水平较高［15-16］。本院对JIA 患者进行总体评估时发现，FENO 水平与累及关节数存在相关（P＜0.05）。

综上所述，FENO 水平与JIA 患者的关节病变呈正相关，FENO 可作为追踪JIA 患者疾病进展的一种无创标志物。