心脏再同步化治疗起搏器植入后QRS 波群形态改变3 例分析

金建飞 叶沈锋

例1患者男性，68 岁。因“扩张性心肌病、心房颤动、心力衰竭”于2013年2月3 日在浙江大学医学院附属第二医院植入心脏再同步化治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），术后程控显示起搏器各参数正常，心功能有所改善，出院时心电图检查未见P 波，代之以振幅、频率不规则的f 波，RR 间期规则，频率70 次/min，QRS 波群宽大畸形，QRS 时间160 ms，其前可见钉样起搏信号，在Ⅰ呈QS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈R 或Rs型，心电轴右偏，V1呈rS 型，见图1。患者近3 个月来气急加重，2014年10月24 日至浙江大学医学院附属第二医院门诊复查常规心电图，未见P 波，代之以振幅、频率不规则的f 波，RR 间期规则，频率70 次/min，QRS 波群宽大畸形，QRS 时间200 ms，其前可见钉样起搏信号，起搏信号与QRS 波群之间存在等电位线，在Ⅰ呈R 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS 型，心电轴显著左偏，V1呈QS 型，见图2。本次心电图诊断：心房颤动，心室起搏心律，DDI 或VVI 工作方式，提示左心室失夺获，请结合起搏器程控。起搏器程控显示心房/ 心室感知功能正常，心房起搏阈值无法检测，右心室起搏阈值1.0 V/0.5 ms，左心室起搏阈值6.0 V/1.5 ms，证实心电图复查中发生左心室失夺获。

图1 例1 患者植入心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）后出院时的心电图

图2 例1 患者2014年10月24 日复查的心电图

例2患者女性，68 岁。因“扩张性心肌病、完全性左束支传导阻滞、心功能不全”于2010年6月14 日在浙江绿城医院植入CRT-D，术后半年随访时的心电图可见窦性心律，心率85 次/min，心室起搏心律，AS-VP 工作方式，PV 间期160 ms，QRS 时间170 ms，在Ⅰ呈R 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1均呈QS 型，心电轴左偏，见图3。该心电图符合右心室心尖部起搏图形，考虑左心室失夺获，建议起搏器程控。起搏器程控发现心房/ 心室感知正常，心房/ 右心室起搏阈值正常，左心室起搏阈值增高；增加左心室输出后记录心电图可见QRS 波群形态与图3 明显不同，QRS 时间130 ms，其前可见较小的刺激信号，在Ⅲ、aVL 较为明显，在Ⅰ呈qrs 型，心电轴右偏，V1呈rS 型，见图4。由此可明确图3 记录的心电图是由于左心室失夺获所造成的。

图3 例2 患者植入心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）后半年随访时的心电图

图4 例2 患者增加左心室输出后记录的心电图（箭头所示为QRS 波群前较小的刺激信号）

例3患者女性，51 岁。因“扩张性心肌病、心力衰竭”于2014年1月4 日在浙江大学医学院附属第二医院植入心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）起搏器，术后仍感气急、乏力，故行动态心电图检查，可见起搏器呈AP-VP 工作方式，频率60 次/min，起搏的QRS 波群形态呈两种，间歇性出现，考虑其中一种形态为双心室同步起搏图形，另一种形态为其中一侧心室失夺获，即间歇性一侧心室失夺获，见图5。起搏器程控发现左心室起搏阈值正常，右心室起搏阈值增高，阻抗降低，观察两种QRS 波群形态在模拟V1均呈右束支传导阻滞图形，其中一种呈M 型，振幅较低，另一种呈R型，振幅较高，起搏信号与QRS 波群之间不存在等电位线，提示左心室电极均成功夺获心室，QRS 波群形态间歇性变化考虑右心室电极间歇性失夺获造成。

图5 例3 患者植入心脏再同步化治疗（CRT）起搏器后的心电图（箭头所示为呈R 型振幅较高的搏动整体矢量更偏右）

讨论CRT 是指通过植入心房、右心室及左心室电极，设置合理的AV 间期、VV 间期，通过多部位起搏恢复房室、左右心室间、左心室内同步收缩，对于心力衰竭伴心室失同步患者，能逆转其左心室重构，改善心功能，提高运动耐量，降低死亡率[1]。近年来，CRT 起搏器在各级医院已普遍开展，但它与普通起搏器有着本质区别，患者心电图表现也截然不同。研究表明，QRS 时间及波群形态是CRT 起搏器植入患者随访中的重要指标，故正确解读心电图表现十分重要[2]。

心室失夺获是CRT 起搏器植入后较常见的并发症，尤其是左心室失夺获。左心室起搏是CRT 的基础，一般来说CRT 起搏器植入患者常设置为左心室领先，因此双心室起搏的QRS 波群起始部应符合左心室起搏的特点，即Ⅰ起始出现Q（q）波，V1起始出现R（r）波，因此通过V1及Ⅰ的QRS 波群形态可快速判断左心室起搏是否夺获，即V1上R/S＜1 且Ⅰ上R/S＞1，判断为左心室失夺获，该诊断方法灵敏度高达94%，特异度高达93%[3]。但CRT 患者心电图QRS 波群形态的特点受心室电极植入部位及设置的VV 间期的影响，双心室起搏的QRS 波群形态也会出现较大差别[4]，上述诊断流程在一些特殊情况下准确性会降低，偶尔也会出现右心室失夺获，因此最可靠的鉴别方法是与该患者单纯左心室起搏、单纯右心室起搏、双心室同步起搏以及自身传导的QRS 波群相对比，如形态与单纯右心室起搏时相同，可明确出现了左心室失夺获，同理也可以准确判断右心室或双心室同时失夺获，因此，在CRT 患者的随访中，建立其左心室起搏、右心室起搏、双室起搏及自身顺传的12 导联起搏模板显得尤为重要[3-4]。如果在一份CRT 起搏器心电图中出现QRS 波群形态变化，或在未更改AV 间期、VV 间期等参数的前提下，不同时间记录的心电图QRS 波群形态不同，在排除与室性期间收缩或自身顺传融合的前提下，均应首先考虑一侧心室失夺获可能，通过QRS 波群形态分析和模板对比，能明确诊断。