血管内栓塞治疗外伤性双侧颈内动脉夹层动脉瘤1 例

丁兴 傅佳峰

患者男性，55 岁。因“车祸致头颈部外伤3 h”于2018年4月4 日收住绍兴市第二医院神经外科。患者有颈椎过伸伤，入院查体：神志清楚；双瞳等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，眼球各向运动正常；伸舌居中，颈托固定颈部；四肢无麻木，肌力Ⅳ级，肌张力正常，深浅感觉正常；病理征阴性。头颅CT 检查示蛛网膜下腔出血，见图1A；颈椎MRI 检查示颈椎退行性改变，见图1B；头颅MRI 检查示左额叶、左顶叶、左侧基底节区及胼胝体多发急性腔梗灶，见图1C；颈部血管造影检查示右侧颈内动脉C1段2 处夹层动脉瘤形成，左侧颈内动脉C1段1 处夹层动脉瘤，见图1D。入院诊断为外伤性颈内动脉夹层（cervical artery dissection，CAD）动脉瘤，予以血管内栓塞治疗。术前1 d 给予低分子肝素钠（规格：2 500 U/ 支，批号：21051614，江苏万邦生化医药集团有限公司）2 500 U/ 次、1 次/12 h，后改用拜阿司匹林片（规格：100 mg/ 片，批号：BJ54727，拜耳医药保健有限公司）100 mg/ 次、1 次/d+ 氯吡格雷片[规格：75 mg/ 片，批号：CA605，赛诺菲（杭州）制药有限公司]75 mg/ 次、1 次/d。采用支架辅助弹簧圈栓塞术，先处理左侧颈内动脉1 处夹层动脉瘤，于右侧腹股沟中点下方1.5 cm 处行右侧股动脉穿刺，采用Seldinger 技术置入6F 导管鞘；将6F 导引导管携导丝置于左侧颈内动脉造影明确，待Headway17 和Headway21 微导管位置满意后置入弹簧圈Helical4*8、Helical3*6、Helical2*6 和Salitaire4*20 支架；造影检查显示支架位置覆盖良好、左侧CAD 动脉瘤致密栓塞、左侧颈内动脉系统显影良好后，撤出微导管、微导丝、导引导管并缝合右侧股动脉。1 个月后再处理右侧颈内动脉2 处夹层动脉瘤，于右侧腹股沟中点下方1.5 cm 处行右侧股动脉穿刺，采用Seldinger 技术置入6F 导管鞘；将6F 导引导管携导丝置于右侧颈内动脉造影明确，待双微导管位置满意后置入弹簧圈Helical4*8、Helical3*6 和Salitaire 6*30 支架，先栓塞远端夹层动脉瘤，待支架完全释放后再栓塞近端动脉瘤；造影检查显示2 处动脉瘤近致密栓塞、支架位置覆盖良好、右侧颈内动脉系统显影良好后，撤出微导管、微导丝、导引导管并缝合右侧股动脉。术后予以拜阿司匹林片100 mg/ 次、1次/d+ 氯吡格雷片75 mg/ 次、1 次/d 口服，3 个月后停服氯吡格雷片，拜阿司匹林片继续服用。患者围术期及术后6 个月均无缺血性脑卒中发生；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查示双侧CAD 动脉瘤栓塞术后改变、无残留，术后6 个月双侧CAD 动脉瘤无复发，见图2。术后头颅MRI 检查示左额叶、左顶叶、左侧基底节区及胼胝体多发陈旧性腔梗灶；头颅CT 血管造影检查示CAD 动脉栓塞术后改变，见图3。

图1 入院时影像学检查所见（A：头颅CT 检查；B：颈椎MRI 检查；C：头颅MRI 检查；D：颈部血管造影检查）

图2 患者数字减影血管造影（DSA）检查所见[A：左侧颈内动脉夹层（CAD）动脉瘤；B：左侧CAD 动脉瘤栓塞术后改变无残留；C：右侧颈内动脉2 处夹层动脉瘤；D：右侧颈内动脉2 处夹层动脉瘤栓塞术后改变、无残留；E：术后6 个月双侧CAD 动脉瘤无复发]

图3 术后头颅MRI 及CT 血管造影所见（A：头颅MRI 检查；B：头颅CT 血管造影）

讨论CAD 是动脉内膜病变，可导致动脉狭窄或假性动脉瘤形成，终点事件为缺血性脑卒中[1]和假性动脉瘤破裂。 研究表明，CAD 发病率为2.6/100 000～3/100 000[2]，最主要的病因是颈部外伤等。CAD 的主要临床表现有颈部疼痛，且疼痛形式多样。有研究表明，在CAD 患者中，短暂性脑缺血和缺血性脑卒中发生率＞60%[3]，少部分患者可发生视网膜缺血[4]；亦有部分患者两者同时存在[5]。若神经血管纤维受累，可表现为Horner 综合征，主要表现为瞳孔缩小、上睑下垂、无汗，若同时伴有颈部疼痛和缺血性症状，可形成典型的三联征[6]；也可产生压迫症状，以后组颅神经多见[7]。

目前CAD 的诊断方法主要包括颈部血管超声、CT、MRI 和DSA。其中颈部血管超声可直接观察颈部夹层的直接征象（如血管双腔征等） 和间接征象（如血管狭窄等）。在重度狭窄或闭塞情况下，血管超声的灵敏度可达100%，而准确度受检查者经验等因素的影响。MRI 具有高度的灵敏度和特异度，可判断早期缺血性脑卒中的影像学特征。磁共振血管造影能显示夹层血管特征性改变，包括双腔征、假性动脉瘤等。但MRI 也存在一些局限性，如体内不能有金属植入、易产生伪影等。CT 血管造影检查有助于发现动脉血管壁结构的改变，包括血管狭窄、血管闭塞以及夹层动脉相关征象（如假性动脉瘤、双腔征等）。CT 血管造影对血管闭塞的准确度达100%，在发现动脉瘤方面优于MRI 检查，但存在放射性损害等缺点，且对于部分肾功能不全、对比剂过敏的患者不适用。DSA 能清楚显示动脉夹层直接证据，多表现为串珠样狭窄，是诊断的金标准，但其缺点是不能准确提供动脉血管壁改变相关信息，常常影响诊断，某研究显示假阴性率达17%[8]。此外，DSA 对设备及人员技术要求较高。

CAD 往往导致缺血性脑卒中的发生，治疗方式主要有抗血栓治疗、溶栓治疗等；若形成夹层动脉瘤，主要采取外科治疗或血管内手术治疗[9]。CAD 患者出现症状到时间窗内的卒中时间多在数小时内，少部分患者出现警告事件后7 d 内发生卒中事件。在药物选择方面，Baumgarner 等[10]研究结果显示，抗凝治疗与抗血小板聚集治疗在脑卒中复发风险方面比较差异无统计学意义。Mohan 等[11]也得到相同结果，考虑成本优势和安全性后推荐抗血小板聚集药物。Kennedy 等[12]Meta 分析显示，抗凝治疗与抗血小板聚集治疗在预防脑卒中和死亡方面比较差异亦无统计学意义。综上，对于卒中后早期复发的预防，目前尚无充分的证据显示应该优先采用抗凝治疗或抗血小板治疗。急性缺血性脑卒中发生后的治疗方式有静脉溶栓、动脉溶栓等。在施行重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓时，需考虑夹层动脉同时伴有血管内膜下血肿形成等病理因素，减少出血风险等。有研究显示，与非CAD 所致脑卒中患者相比，CAD所致脑卒中患者在静脉溶栓治疗中发生出血的风险并未增加；在预后方面，CAD 所致脑卒中患者相对较差[13]；但在安全性方面，CAD 相关脑卒中与其他原因所致脑卒中相似[14]。另有研究表明，CAD 动脉瘤血管内治疗的安全性高，且能有效改善患者预后[15]。本例患者在支架辅助下行动脉瘤血管内栓塞术，术后随访均未发生缺血性脑卒中。关于CAD 患者支架植入术后缺血性脑卒中事件，Muller 等[16]研究表明围术期其发生率为1%，随访期为1.3%。

关于CAD 患者的预后情况，主要不良结局包括缺血性脑卒中、夹层动脉瘤破裂、假性动脉瘤等。血管愈合后6 个月内复发风险＜3%[17-18]。假性动脉瘤的发展较为持续[19]，破裂的发生率为1%[20]，具有较高的病死率。