心脏康复对急性ST 段抬高心肌梗死PCI 术后支架内再狭窄的影响

方思 王卫萍

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床上常见的急危重症之一，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗本病的主要手段之一。但AMI 患者在PCI 术后很大程度上存在冠状动脉支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）风险，严重影响患者临床预后以及生活质量。ISR 是指支架全程和（或）支架两端5 mm 节段内管腔的丢失[1]。ISR 是PCI 术后的并发症之一，一般于PCI 术后6～9 个月发生。心脏康复主要通过康复评估、运动训练、营养、戒烟、药物和心理5 大处方，以及日常行为干预，帮助冠心病患者达到改善心脏功能、增强体力，提高生活质量，同时还能在一定程度上预防心力衰竭患者心血管事件的发生[2-3]。PCI 术后的心脏康复运动不仅可以控制冠心病的危险因素控制疾病进展，同时可以改善血管内皮功能和冠状动脉血流情况，增加心肌血流灌注，维持或增加心肌供氧，提高心脏的储备能力[4]，同时心脏康复可以大幅降低心血管疾病患者的死亡率和再入院率[5]。但目前我国心脏康复刚起步不久，心脏康复的参与率不高。本研究旨在探讨心脏康复对ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 患者PCI 术后ISR 发生率的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年12月至2018年12月浙江省人民医院收治的STEMI 行急诊PCI 术的患者31 例（康复组），其中男21 例，女10 例，年龄50～73（61.20±11.33）岁；选取同期AMI 行PCI 术的患者31 例作为对照组，其中男23 例，女8 例，年龄41～73（57.33±16.02）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），一般资料比较见表1。STEMI 诊断标准参考文献[6]。纳入标准：（1）首次发生的急性STEMI；（2）超声心动图测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%，不伴右心室心功能不全；（3）经常规治疗后，病情稳定且无明显并发症；（4）无认知障碍，四肢活动正常年龄≤75 岁，愿意配合心脏康复治疗。排除标准：（1） 多部位心肌梗死或者广泛前壁心肌梗死；（2）严重心律失常、未控制的心力衰竭［纽约心脏协会（New York Heart Disease Assocation，NYHA） 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级］、心源性休克发作；（3）合并未控制的高血压（＞180/105 mmHg，或者静息状态下舒张压＞100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（4）合并肝肾功能不全、左束支传导阻滞、心脏瓣膜疾病、严重肺部疾病、神经及运动系统疾病；（5）急或慢性感染加重期；（6）不稳定心绞痛未控制。本研究经过本院医学伦理委员会审批通过（批准文号：2021QT360），所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 急诊PCI 术后药物及康复治疗 两组患者行急诊PCI 术后，均行相同的冠心病宣教及药物治疗。康复组进行评估各种危险因素和冠心病危险分层，并行心脏康复，共3 期。对照组按照患者个人生活习惯进行日常生活和运动锻炼，不进行系统的心脏康复治疗，具体方法：（1）康复组根据患者病情和个体情况，制定和调整康复程序，以循序渐进和个体化为原则，进行心脏Ⅰ期、Ⅱ期康复和院外Ⅲ期康复指导。Ⅰ期康复从心脏重症病房（coronary care unit，CCU）开始，逐步过渡到普通病房，整个康复过程主要由心内科专科护士、心内科医生、康复技师及营养科、心理治疗师组成的团队共同参与，进行一对一指导。康复过程中的个体化评估流程参考文献[7]。

1.2.2 康复运动方式（1）Ⅰ期心脏康复：第1 步评估患者，无胸痛和呼吸困难主诉，床上活动，医护人员指导患者仰卧位两腿分别做直腿抬高运动，角度30°，双臂向头侧抬高深吸气，慢呼吸时放下，5 次/组，2 次/d，1～2 METs；第2 步床边坐位为主或者站立，在第1 步的基础上，根据患者自身情况，决定是否站立，5 min/ 次，2 次/d，1～2 METs；第3 步开始床旁行走，10 min/ 次，2 次/d，2～3 METs；第4 步病室内自由活动，可自行到洗手间进行各种清洗，10 min/次，2 次/d，可行6 min 步行试验，3～4 METs[8]。（2）Ⅱ期康复：指患者在结束疾病诊疗后，院外早期康复或者门诊康复。目前本院通过心内科门诊随访形式，对患者建立心脏康复档案，门诊康复运动锻炼指导。心内专科医生通过心内科微信公众号，微信随访患者，线上对患者进行一对一药物指导，营养师提供居家饮食指导；心内专科护士在线协助患者记录日常心率及血压等生命体征数据，同时予戒烟宣教及指导；康复技师根据患者出院时的心肺运动试验及6 min 步行试验结果，给患者制定个性化居家生活早期康复运动方案；心理治疗师实时在线回访患者心理情况。对康复组患者进行院外早期Ⅱ期心脏康复，一般3 次/周，持续至出院后12 周，此阶段的能量消耗控制在6～7 METs，心率在静息时增加20 次/min，Borg 评分在12～13 分，每次训练30 min，推荐康复次数25～36 次（3 个月）。主要以中速走或者快走，或者慢速骑行自行车、慢速游泳等有氧运动为主，辅以抗阻运动或者柔韧性训练。门诊定期复查心脏超声及心电图情况，心脏康复小组成员共同参与。（3）Ⅲ期心脏康复：指社区康复或者是居家康复。此期再次利用心内科微信公众号、电话回访及本院的健康大管家平台指导康复组患者逐步增设心脏康复项目。

1.2.3 观察指标 所有患者在PCI 术后10～12 个月均再次入院接受冠状动脉造影检查，记录ISR 发生率；由一名心脏超声医生采用Philips EPIQ7C 超声诊断仪检测LVEF、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd），左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESd）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI 术后ISR 发生率比较 见表2。

由表2 可见，两组患者ISR 发生率、ISR＜50%发生率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组均无一例发生ISR≥50%。

表2 两组患者PCI 术后ISR 发生率比较[例（%）]

2.2 两组患者PCI 术后心功能指标比较 见表3。

表3 两组患者PCI 术后心功能指标比较

由表3 可见，两组患者入院时及随访结束时LVEF、LVESd 及LVEDd 比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）

3 讨论

随着心脏康复的开展并不断推广，国外研究显示，心脏康复可减少或者避免PCI 术后ISR 的发生，使心血管事件发生率降低28%[9]。目前有关研究表明，ISR 与PCI 术后内皮损伤及炎症因子作用有关。炎症细胞分泌的炎症因子刺激血管平滑肌细胞的迁移和过度增生，导致组织再生和血管组织重构，促进冠状动脉粥样硬化[10-11]。血管内皮损伤促使血小板黏附与聚集，产生血栓，导致血管腔的狭窄[12-14]。心脏康复通过运动增加血管的切应力，释放更多的一氧化氮，同时促使具有完整内膜的冠状动脉扩张，氧化压力降低，减少支架植入位置血管内膜的增生和重构，而减少ISR 的发生[15]。本研究冠状动脉造影复查结果显示，康复组1年内ISR＜50%发生率低于对照组，康复组和对照组均无一例发生ISR≥50%，与之前相关研究一致[16-18]。表明AMI 患者术后给予心脏康复运动锻炼，可有效降低ISR 发生率。

本研究显示，两组患者术后10～12 个月LVEF比较差异无统计学意义。这与国内外同类相关研究结果并不一致，其他同类研究采用了中高强度间歇性运动，运动负荷为心肺运动试验中峰值功率的80%，踏车为主要运动形式，每次持续时间40 min[19]。本研究入选的所有病例LVEF＞50%，通过循序渐进的锻炼方式，运动心率控制在静息心率基础上增加20 次/min，每次运动时间为30 min，给予的运动强度较低，机体逐渐适应运动锻炼，形成长久的运动锻炼习惯[20]。因本研究纳入的人群是亚洲黄种人，运动耐力不如欧美的白种人群，故未采用中高强度的运动方案。

综上所述，基于心脏康复风险评估，给予系统的心脏康复训练能够有效降低STEMI 患者PCI 术后ISR 发生率，改善患者心功能和生活质量，值得在临床上推广应用。