不同情况下希氏束起搏心室阈值管理功能的心电图表现

陈妍 陈顾江

希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）利用希氏束本身的电生理特性，使电激动沿着心脏正常传导系统顺传，保持了相对正常的房室传导间期、心室电激动顺序和心室收缩同步性，能获得较好的血流动力学效果，是目前备受青睐的生理性起搏选择位点[1]。随着美敦力公司的3830 电极导线和C315 HIS/C304输送鞘的开发应用，HBP 被越来越多的应用于临床。心室阈值管理功能（ventricular capture management，VCM）是美敦力起搏器重要的自动化功能之一，出厂默认为开启状态，临床上其功能运作也较为常见。本文分析2020年5月至2021年1月海宁市人民医院3 例HBP 患者不同情况下VCM 运作时的心电图表现，现报道如下。

1 临床资料

例1患者男性，83 岁，因心房颤动、三度房室传导阻滞、室性逸搏心律植入美敦力SEDRL01 双腔起搏器，HBP 导线插入脉冲发生器心房接口，心室导线置于右心室中位间隔，设置参数DDDR 模式，低限频率60 次/min，VSP 功能关闭，起搏房室间期/感知房室间期（paced AV interval/sensed AV interval，PAV/SAV）：150/120 ms。该患者术后随访时由程控仪启动VCM 测试（图1），可见起搏器在进行2 次VCM 测试（长箭头所示）后，测试即被中止。程控仪提示由于检测到过早发生的心室感知事件和过短的房室间期，无法完成VCM 测试。

图1 例1 患者心室阈值管理功能（VCM）程控测试记录（上行为体表Ⅱ，下行为心室腔内电图，箭头所示为2 次VCM 测试；AP 为心房起搏；VS为心室感知；VP 为心室起搏）

例2患者男性，74 岁，因病态窦房结综合征植入美敦力SEDRL1 起搏器，心房电极置于房间隔，心室导线置于右心室希氏束区域，术后测试常规心电图显示为非选择性HBP （nonselective HBP，NS-HBP）的QRS 形态（图2）。图2B 中起始两个为心房起搏- 心室感知（AP-VS）状态，第3～5 个心动周期为VCM 开始运作的支持周期，起搏器自动缩短AV 间期， 使之变为心房起搏- 心室起搏（AP-VP）状态，心室起搏脉冲与自身顺传QRS 波群形成伪融合波。R6、R10为测试周期，心室测试脉冲均未夺获心室，其后未见相关QRS 波群，心室备用脉冲与自身顺传QRS 波群形成融合波。测试电压增加0.125 V 后，R14、R18、R22次测试中2 次失夺获、1 次夺获（R18）；起搏器判断当前电压低于阈值，再次增加电压0.125 V；其后3 次测试（R26、R30、R34）均夺获心室，起搏器判断当前电压为阈值，结束电压阈值测试。R38开始起搏器进入脉宽阈值测试阶段。该病例VCM 测试过程中可见夺获的QRS 形态宽大，类似心室间隔部起搏形态，其QRS 波群宽度、R 波达峰时间均大于术后常规心电图记录的NS-HBP 的QRS 形态。说明当前希氏束阈值高于内膜心肌阈值，VCM 测试得到的心室起搏电压阈值仅为内膜心肌阈值，其能夺获内膜心肌但不足以同时夺获希氏束。

图2 例2 患者的心电图[A：术后常规心电图，设置参数：起搏模式为心房心室起搏，心房心室感知（DDD），起搏房室间期（PAV）80 ms，低限频率60 次/min；B：心室阈值管理功能（VCM）运作时动态心电图连续记录片段；aV 为心房起搏；avP 为心房心室起搏）

例3患者男性，88 岁，因心房颤动、三度房室传导阻滞、交接区逸搏心律，完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞植入Vitatron E10A1 S 单腔起搏器行NS-HBP，设置参数：心室起搏、心室感知（VVI）起搏模式，低限频率60 次/min。患者术前常规心电图及植入单腔起搏器行HBP 术后动态心电图见图3。图3B 为该患者动态心电图记录的VCM 运作片段。图中可见支持周期的QRS 波群均呈NS-HBP 的QRS 形态。R6为起搏器以前次阈值电压为起点，发放第1 个VCM 测试脉冲，其后可见与自身顺传一致的完全性右束支传导阻滞形态的QRS 波群，且起搏脉冲与QRS 波群之间可见约50 ms 的等电位线，起搏器判断当前测试脉冲为夺获，测试电压下降0.125 V 后连续两次失夺获（R10、R14），测试脉冲后未见相关QRS 波群，备用脉冲夺获形成NS-HBP 形态的窄QRS 波群。然后测试电压上升0.125 V，连续3次测试（R18、R22、R26）均夺获心室，其QRS 波群呈完全性右束支传导阻滞形态，与心室测试脉冲之间存在固定时限的等电位线，说明该测试脉冲选择性夺获了希氏束而未同时夺获内膜心肌，患者当前内膜心肌阈值高于希氏束阈值。R30开始起搏器进入脉宽阈值测试阶段。

图3 例3 患者的心电图[A：术前常规心电图；B：动态心电图记录的心室阈值管理功能（VCM）运作片段；PM 为起搏标记通道]

2 讨论

2018 年，专家组为规范HBP 的临床应用，发表了HBP 的专家共识[2]。共识将HBP 分为两类：（1）选择性HBP（selective HBP，S-HBP）, 定义为输出电压只夺获了希氏束浦肯野系统，与正常激动顺序一致。心电图上起搏后的QRS 形态与自身QRS 形态相同，并可见起搏钉到QRS 波群之间有一等电位线。（2）NS-HBP 定义为输出电压的同时夺获希氏束和局部心内膜心肌，心电图上可见起搏钉后紧接一类似心室预激波，致起搏后QRS 波群较自身顺传的QRS 波群稍宽。

VCM 功能是美敦力起搏器的自动化功能，根据设定的时间定时检测心室起搏阈值，自动确定、调整起搏器输出，能在确保安全的前提下，以较低起搏能量输出从而达到延长起搏器寿命的功能[3-4]。心电图上表现为典型的“3+1”现象。“3”即支持周期，为保证检测时心室起搏，起搏器设定每次测试脉冲发放前有连续3 个起搏或自主节律引起的QRS 波群。“1”即测试脉冲，在“支持周期”后释放测试脉冲，以最近1 次测试时的电压阈值为起点，起搏器根据夺获或失夺获的判断，逐次减低或增高测试电压，直至测试电压连续3 次夺获后结束自动检测，判断此电压为起搏阈值，部分型号起搏器还需进行脉宽阈值测试，过程与电压阈值测试相同。另外，不管此测试脉冲是否夺获，均在测试脉冲110 ms 后释放当前电压自适应值和1.0 ms 脉宽备用脉冲。

临床分析心电图时常常发现，HBP 的VCM 表现与传统的右心室心尖部或右心室间隔部起搏有很大不同：（1） 由例1 可知，当心房接口连接HBP 导线，心室导线植入右心室其他部位，起搏模式程控为DDD 模式时，心房脉冲（atrial pulse，AP）激动希氏束顺传心室，AP-VS 为HBP- 右心室感知的时间间期，在希氏束能够被夺获的情况下，起搏器大多时候以心房起搏，心房感知（AAI）的起搏方式工作。VCM测试时，由于AP 先发放，希氏束被夺获后激动沿自身传导系统顺传，心室肌已被激动。右心室导线发放测试脉冲时，心室肌处于刚刚被激动后的有效不应期，心室阈值测试无法完成。对于VCM 测试失败的病例，起搏器会在30 min 内（部分型号为15 min，可程控设置） 重启1 次VCM 测试，24 h 内可重复4～5 次。因此，当心房接口连接HBP 导线时，应程控关闭VCM 功能，避免无效阈值搜索。（2）例2 和例3 虽然均为HBP 导线接入心室接口，但VCM 测试时带起的QRS 波群性质不同。这是因为NS-HBP不但起搏希氏束，也同时起搏希氏束旁右心室内膜心肌，希氏束阈值和右心室内膜阈值是不同的，大多数情况下，由于希氏束的解剖特殊，周围覆盖较多的纤维组织，所以希氏束的阈值往往高于右心室内膜[5]，当希氏束阈值高于右心室内膜阈值时，测试脉冲发放阈值电压最终夺获的只有右心室内膜心肌，心电图上表现为宽QRS 波群，类似右心室间隔部起搏形态，而测试脉冲失夺获时，备用脉冲同时夺获希氏束和内膜心肌，表现为窄QRS 波群（例2）。但当希氏束阈值低于心室间隔部心肌阈值时，测试脉冲阈值电压夺获的是希氏束而未夺获右心室内膜心肌，所以QRS 形态与自身希浦系统顺传的QRS 波群一致，且起搏脉冲与QRS 波群之间有等电位线（例3）。另外，例3 自身顺传的是宽的右束支传导阻滞图形的QRS 波群，但以较高电压同时夺获希氏束和右心室内膜心肌后却表现为窄的QRS 波群原因在于，希氏束的起搏位点位于右心室间隔的中上部[6]，当仅右心室内膜夺获时，心电图呈类左束支传导阻滞的图形，而患者本身为右束支传导阻滞，所以当希氏束和内膜同时夺获时，两相融合，QRS 波群变窄，表示左右心室能够同时除极，达到心脏再同步化的治疗目的。

临床遇到以上现象还需与伪室性融合波、室性期前收缩或交接区期前收缩及心室安全起搏（ventricular safety pacing，VSP）现象相鉴别[7]：（1）当患者本身存在良好的房室传导时，正常情况下，HBP 的QRS 形态和伪室性融合波几乎无法鉴别，但是在VCM 功能运作，测试脉冲夺获时，由于AV 间期缩短，再结合“3+1”的特殊心电图表现，则可以判断脉冲是否真正夺获了希氏束。（2）当室性期前收缩或交接区期前收缩合并VSP 现象出现时，VSP 的第一个脉冲是AP，心室的交叉感知窗内发生心室感知事件后在110 ms 处发放心室脉冲（ventricular pacing，VP），此时的AP 是以AA 间期固定发放的，而VCM功能运作时，当支持周期为心房起搏时，测试脉冲的AP 事件是以支持周期的AP 推迟125 ms 发放的。当排除以上可能性时，才能作出正确判断。

由于HBP 的特殊性，通过仔细观察分析VCM的心电图表现，可以准确判断起搏器的VCM 功能是否适合开启并能判断希氏束阈值与希氏束旁心室内膜心肌阈值的高低。正确理解这些心电图现象，能够帮助临床作出最有利于患者诊疗的判断。