3D 打印导板辅助定位微创软通道引流术治疗小脑出血的疗效观察

蒲 波，朱 盛，陈 挺，黄文强，何金蓉（通讯作者）

（1 大竹县人民医院神经外科 四川 达州 635100）

（2 大竹县人民医院医务科 四川 达州 635100）

小脑出血是脑血管病中常见一种疾病，约占脑出血的5%～10%，且病死率和致残率很高。颅后窝容积有限，且与脑干与脑室邻近，早期即可因为血肿压迫脑干或血肿破入脑室导致的脑积水死亡，病死率可达25%～33%[1]。随着微创理念的发展，随着显微镜，内镜及导航技术广泛应用于临床，无论是传统血肿清除，还是显微微创手术，均需要精确定位血肿，颅内血肿定位主要依靠CT 提供影像学资料，但是由于立体定向系统较为昂贵，不适合临床广泛应用，特别是基层医院[2]。本文回顾性分析应用3D 打印导板辅助下软通道穿刺引流术治疗小脑出血的31例患者，并对比同期开颅手术治疗的26例患者，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院神经外科2016 年7 月—2019 年7 月行小脑血肿手术治疗的患者57 例，依据患者手术方法不同，将患者分为3D 打印导板组（31 例）和对照组（26 例）。3D 打印导板组男性19 例，女性12 例，平均年龄（57.5±11.3）岁，平均发病到手术时间（5.7±2.9）h，平均血肿量（18.3±4.32）mL，5 例出血破入脑室，伴梗阻性脑积水8 例；对照组男性17 例，女性9 例，平均年龄（60.4±11.2）岁，平均发病到手术时间（5.6±2.9）h，平均出血量（22.4±4.63）mL，9 例出血破入脑室，伴梗阻性脑积水11 例。两组患者在临床特征方面（性别、年龄、发病到手术时间、血肿量）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①幕下血肿量在10 mL 以上，颅内高压和脑症状明显，或病情呈进性加重者；②血肿临近第四脑室，虽小但易破入第四脑室或压迫四脑室使之变形、移位引起脑脊液循环障碍，造成急性颅内压增高者；③无脑疝、动脉瘤、脑血管畸形的患者；④排除年老伴心肺功能严重或衰竭者。

1.2 方法

（1）3D 打印导板组：采集术前小脑薄层头颅CT（64 排西门子螺旋CT）影像数据，以DICOM 格式导入3D-slicer 软件中，并同时进行血肿以及耳后以及后枕部皮肤的重建，采用布尔逻辑运算，模拟血肿腔引流通道，构建手术导板及导管模型。通过3D 打印机打印出3D 模型。再将模型以耳后为靶点的后颈部的术区，观察模型与后颈部皮肤贴合度，确保位置、皮肤完全吻合后备用。局麻后，常规消毒铺巾后，切开皮肤，用电钻转出约1.0 cm直径的孔洞，十字切开硬脑膜。按3D-slicer 软件术前测量的角度、深度将引流管头端置血肿中心，用20 mL空针缓慢抽吸血肿，血肿量一般不超过术前血肿量一半。术后1 ～3 d 连续每天复查头颅CT，根据血肿残留变化，予以尿激酶3 ～6，每天3 ～4 次，注入血肿腔，促进血肿溶解，血肿残留较少则拔除引流管。

（2）对照组：气管插管全身麻醉，患者取侧卧位（血肿侧在上），血肿较少者采用枕下旁正中行垂直切口；血肿较大者多采用枕下部正中直切口，枕下开颅，骨窗直径约3 ～4 cm，星状剪开脑膜，双极电凝处理小脑表面血管，切开小脑进入血肿腔，显微镜下清除血凝块并彻底止血。血肿腔置引流管一根，人工脑膜或筋膜缝合硬膜。肌肉彻底止血后，分层严密缝合。

1.3 观察指标

术后1 d 复查CT，血肿清除率。术后3 个月采用书面及电话随访形式，评估预后神经功能恢复状况，具体采用GOS 预后评分评估疗果，4 ～5 分为良好，2 ～3 分为不良，1 分为死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组术后临床指标比较

两组在术后第1 天、术后第3 天，血肿清除率3D 打印导板组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3D 打印导板组手术时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组再出血、术后颅内感染差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组术后临床指标比较

2.2 两组预后效果比较

出院3 月后格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale, GOS）显示，3D 打印导板组预后良好率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组预后效果比较（例）

3.讨论

小脑出血多发生于50 ～70 岁高血压动脉硬化的患者，其他少见病因有脑血管畸形、肿瘤卒中等。可通过CT 及MRI 可早期诊断，一旦出血形成血肿，就会迅速产生严重颅内高压症状与体征。同样也可直接压迫脑室、脑干，导致急性梗阻性脑积水，进而形成枕骨大孔疝，导致患者突然死亡。通常认为血肿直径＞3 cm 或10 mL以上小脑出血，伴有颅内高压和小脑症状明显，特别是伴有脑干受压和梗阻性脑积水，即有手术指征。早期手术治疗已成为共识。本研究中两组患者血肿均＞10 mL，3D 打印导板组平均约18.3 mL，对照组平均约22.4 mL。均存在不同程度意识下降。对于手术时机以及手术方式选择也一直存在较大争议，但一般不主张超早期手术。小脑出血外科手术方式包括神经内镜辅助下血小脑肿清除术、枕下开颅减压术+血肿清除术、立体定向引导穿刺手术等。当前，立体定向引导穿刺手术在幕上血肿的治疗中应用比较广泛。幕下血肿由于位置深且量往往偏小，穿刺角度特殊，准确定位较困难，且血肿多与脑干、静脉窦较近，穿刺风险大，因而对小脑出血慎用。大部分医生采取传统开颅血肿清除术[3]。但是，樊应平等[4]认为穿刺引流手术治疗脑出血，具有医源性损伤小、手术时间短（单管手术过程仅需10 ～20 min）的优势；可在局麻下手术，特别适合年老体弱及心肺肝肾功能不全的患者，同时穿刺引流具有快速、简洁等优势，目前仍有2.1%小脑出血采用穿刺引流。

小脑出血穿刺的准确性往往影响手术的疗效，甚至达到不可挽回的后果。因此，我科采用3D 打印导板辅助定位下，设计出个体化的最佳穿刺点及穿刺深度，全部患者均一次性迅速而准确穿达血肿中心，手术时间短，较早解除血肿压迫，避免进一步对正常脑组织损伤；而且脑组织损伤小，术后水轻，患者恢复快，可以缩短住院时间、减少并发症，本组患者中穿刺组无术后颅内感染；再出血率两组差异无统计学意义。术后恢复两组差异无统计学意义，但恢复良好率绝对值高于对照组28%，显示出一定的优越性。穿刺引流的关键在于定位准确，并严格把握穿刺方向及深度。我们采用的导航辅助确定穿刺点及穿刺方向、深度，避开静脉窦，靶点选择准确，操作安全。相较于传统开颅手术，脑内血肿穿刺抽吸引流＋脑内血肿腔注射尿激酶治疗更有助于降低术后并发症发生率，改善患者预后[5]。本研究发现早期血肿清除术3D 打印导板组低于对照组，但通过血肿腔注射尿激酶反复抽吸，术后3 d 血肿清除率与对照组无显著差异，而术后两组病例术后随访3 个月时发现，3D 打印导板组GOS 评分优良率高于对照组。这可能与手术者本人技术水平与副损伤有一定关系。因此，3D 打印导板软通道穿刺治疗小脑出血相对于传统枕下开颅技术简单、快洁且易于操作的特点。当然，该方法有一定的盲目性，穿刺过程中有再出血风险，故术后应严格控制血压，有利于防止再出血。

综上所述，采用3D 打印导板辅助定位，能精确穿刺血肿，在基层医院，特别是没有导航的医院值得应用。