开放性眼外伤住院患者预后分析及OTS的应用

操文莉 陈 震 邢怡桥

眼外伤是眼科常见病之一，是造成全球视力丧失的重要原因[1]。在眼外伤中，开放性眼外伤较常见，其并发症多，后果严重，不仅会导致患者视力丧失，丧失劳动力，同时还会引起严重的心理损害，给家庭和社会带来沉重的负担。近年来，随着我国建筑业及工业化的发展，大量农村人口进入城市务工，导致因工伤引起的开放性眼外伤发生率逐渐增高。目前对于开放性眼外伤的调查，国内各地区研究较多[2, 3]。湖北省作为华中地区的一个大省，该地区开放性眼外伤资料仍较欠缺。本研究通过对武汉大学人民医院2017年1月～2019年12月间共729例开放性眼外伤病例进行回顾性分析，研究湖北省开放性眼外伤的临床特征及预后影响因素，同时分析OTS在开放性眼外伤中的应用，为指导本地区开放性眼外伤的预防和治疗提供临床依据。

对象与方法

1.研究对象：回顾性分析武汉大学人民医院眼科中心于2017年1月～2019年12月收住院的729例733眼开放性眼外伤患者。其中男性633例，女性96例，患者平均年龄为42.34±19.56岁。纳入标准：①入院或出院诊断为开放性眼外伤；②病例资料完整。排除标准：①合并高血压、糖尿病等影响视力的全身疾病；②受伤前患眼存在眼部疾病、外伤史或眼部手术史；③病例资料缺失。

2.方法：根据患者完整病例资料，由3名眼科专业人员分别录入以下信息：患者性别、年龄、眼别、外伤性质、就诊时间、致伤原因、受伤环境、是否手术、并发症、及出入院视力，进行回顾性研究。视力损伤分级：根据1997年制定的眼外伤视力损伤分级：1级：≥0.5；2级：0.1～0.4；3级：0.005～0.095；4级：光感(light perception, LP)/手动(hand movement, HM)；5级：无光感(no light perception, NLP)[4]。损伤分区：根据国际眼外伤分类标准对OGI进行分区。Ⅰ区：创伤局限于角巩膜缘内；Ⅱ区：创伤位于角巩膜缘至巩膜前5mm；Ⅲ区：创伤位于角巩膜缘后5mm之外的巩膜[1]。OTS评分计算：根据2002年美国眼外伤协会制定的OTS评分标准，对初视力进行OTS评分[5]。具体计算方法详见表1。然后根据总积分进行分级，OTS评分分为5级，每一级对应的分值分别为0～44分，45～65分，66～80分，81～91分，92～100分。预后视力评估：以出院最佳矫正视力为预后视力,预后视力≥0.1为预后好，预后视力<0.1为预后差[6]。

表1 OTS评分计算方法

结 果

1.患者临床特征：本研究729例患者中，男性633例(86.83%)，女性96例(13.17%)，男性、女性比例为6.59∶1；患者年龄1～91岁，平均年龄为42.34±19.56岁，其中1～20岁者113例(15.50%)，20～40岁者155例(21.26%)，40～60岁者329例(45.13%)，≥60岁者132例(18.11%)，以40～60岁最常见。患者职业以工人最常见(34.29%)，其次为农民(31.69%)和学生(12.76%)。OGI患者729例733眼中，左眼357例，右眼368例，双眼4例。外伤类型中穿通伤最常见(44.61%)，最少为贯通伤。受伤原因种类繁多，在所有患者中，锐器伤最常见(55.56%)。受伤环境多发生于工业场所(37.84%)，并发症以外伤性白内障(51.16%)和玻璃体积血(34.92%)最常见，就诊时间≤24h多见(76.54%)。入院后，26眼行保守治疗，707眼进行了手术治疗，其中行眼内容物剜出术者27眼。

2.影响OGI患者预后视力的单因素分析：排除视力不配合者38眼，695眼经过治疗后，预后视力好者261眼，预后视力不好者434眼；将可能影响视力预后的相关因素进行分析，结果发现，年龄、入院视力、就诊时间、外伤类型、损伤分区、前房积血、玻璃体积血、视网膜脱离及眼内炎与预后视力有关(P均<0.05)，结果详见表2。

表2 影响开放性眼外伤患者预后视力的单因素分析[n(%)]

3.影响OGI患者预后视力的多因素Logistic回归分析：为排除单个因素间交叉作用产生的混杂效应以获得独立影响因素，本研究以预后视力作为因变量，以年龄、入院视力、就诊时间、外伤类型、损伤分区、前房积血、玻璃体积血、视网膜脱离及眼内炎作为自变量，采用向后逐步筛选自变量的方法进行非条件二分类Logistic回归分析。年龄(OR=0.817, 95% CI: 0.736～0.907)、入院视力(OR=17.794, 95% CI: 8.780～36.061)、就诊时间(OR=0.606, 95% CI: 0.479～0.765)、损伤分区(OR=0.753, 95% CI: 0.527～1.076)、前房积血(OR=0.515, 95% CI: 0.319～0.831)、玻璃体积血(OR=0.481, 95% CI: 0.314～0.736)、视网膜脱离(OR=0.295, 95% CI: 0.165～0.528)及眼内炎(OR=0.446, 95% CI: 0.243～0.818)是影响OGI预后视力的独立影响因素(P均<0.05)，结果详见表3。

4.OTS评分与预后视力之间的相关性分析：根据OTS评分标准得出OTS总评分并对其进行分级，再探讨其与实际预后视力之间的关系，具体情况详见表4。Spearman相关分析发现，OTS与预后视力之间具有显著的相关性(r=0.582,P=0.000)。

表4 695例开放性眼外伤患眼OTS不同预后视力概率[n(%)]

讨 论

眼外伤是单眼视力丧失的主要原因之一[7]。结合既往国内外关于开放性眼外伤的研究发现，其流行病学特点具有一定的分布特点。本研究中开放性眼外伤多发生于中老年男性患者，说明这个年龄段的男性是社会主要劳动力，从事危险工作的概率远远高于其他年龄段。本研究中男女性别比例为6.59∶1，这与既往研究结果一致[8]。可能与男女性工作性质和社会分工不同相关，男性从事建筑、机械操作等危险性工作比女性多，在工作中更容易接触金属、石块和木头等。开放性眼外伤以工人、农民及学生最常见，湖北省近年来工农业发展迅速，尤其是建筑业及机械制造等，从事建筑业的农民工较多，加上劳动者安全防范意识缺乏，工作中发生的开放性眼外伤越来越常见。

开放性眼外伤患者视力预后的研究对于开放性眼外伤的防治具有重要意义。本研究显示，年龄、入院视力、就诊时间、损伤分区、前房积血、玻璃体积血、视网膜脱离及眼内炎是影响开放性眼外伤患者预后视力的独立影响因素。有研究认为，年龄越大，机体修复能力差，高龄患者预后相对较差[9]。本研究显示，随着年龄增长，眼外伤视力预后越差。可能与年龄大者身体基础情况差、免疫力低下、就诊不及时以及从事相关活动等有关。本研究中，入院视力越好者视力预后恢复越好，而就诊时视力光感或无光感者绝大多数预后不良，这与既往研究结果一致[10]。研究发现，眼外伤患者入院视力在0.1以上者预后较好，而低于手动者预后大多不良，这可能与患者眼外伤本身严重程度不一致有关[11]。就诊越及时，预后视力越好。考虑就诊延迟可能与伤口渗漏及眼内炎发生有关[12]。胡宗莉等[13]关于急诊眼外伤的一项研究表明，治疗是否及时是影响预后视力的独立影响因素。此外，开放性眼外伤损伤部位与预后视力密切相关。本研究损伤部位主要为Ⅰ区，其次为Ⅱ区和Ⅲ区。Ⅰ区和Ⅱ区损伤者主要累及角膜、虹膜和晶状体，眼底视网膜脉络膜损伤较少，其预后相对较好，而Ⅲ区损伤者视网膜脉络膜损伤较常见，并发症多，预后往往较差。这与Fujikawa等[14]研究结果一致。

本研究发现，前房积血、玻璃体积血、视网膜脱离、眼内炎等并发症也是影响预后视力的危险因素。研究表明，前房积血与眼外伤患者视力预后不良密切相关，可能与积血堵塞房角导致继发性青光眼有关[15]。Al-Mezaine等[11]研究发现，玻璃体积血是导致眼外伤预后视力差的独立危险因素，且玻璃体积血与术后低眼压具有一定的关系。开放性眼外伤伴有视网膜脱离表明损伤较严重，且眼内结构受到损害，通常需要进行玻璃体手术，严重者可反复复发。多项研究表明，合并视网膜脱离的眼外伤患者大多数预后视力较差[16, 17]。外伤性眼内炎是开放性眼外伤的常见并发症，研究表明，合并外伤性眼内炎者大多数预后视力不良，对于炎症无法控制者需行眼球摘除术[18]。

OTS是根据眼外伤患者初视力及损伤情况对预后视力进行评估的方法，其评分标准包括患者初视力、眼球破裂伤、眼内炎、穿通伤、视网膜脱离及相对性传入性瞳孔障碍等综合因素，较单一因素更能反映眼外伤的伤情程度及预后情况。本研究中OTS与实际预后视力之间的关系呈显著的线性正相关(r=0.582,P=0.000)。开放眼外伤对应的OTS越低，相关预后视力也越差，表明OTS在开放性眼外伤患者病情分析和预后视力评估中具有重要参考价值。可用于患者咨询并为其制定个性化的治疗方案，让患者具有充分的心理准备。此外，还有利于总结眼外伤相关经验，为眼外伤治疗提供一定依据。目前，OTS在临床上得到了广泛的应用，可作为眼外伤病情分析和预后评估的重要参考指标[19, 20]。

开放性眼外伤是导致视力障碍的主要原因之一。尽管通过现代化技术和设备可挽救部分眼外伤患者视力，但部分患者因此造成不可逆转的后果。虽然开放性眼外伤发生率高，但90%以上是可以预防和避免的[21]。因此，开放性眼外伤的预防比治疗更加重要。加强眼外伤知识的宣教，提高大众的防范意识，从事危险工作的工人和农民，在工作中应佩戴护目镜或防护面罩，规范操作各类机器；同时政府部门也应加强交通安全教育，减少交通事故引起的眼外伤；节假日眼外伤以烟花和鞭炮炸伤较常见，相关部门应加强对燃放烟花爆竹的管理；婴幼儿和儿童多数眼外伤与玩具有关，儿童好奇心强，安全意识差，在玩玩具过程中应有家长监护，此外，一些锋利的物品如刀、针、玻璃等应放在儿童接触不到的地方。对于已经发生眼外伤的患者，应尽早就医，及时治疗，减少并发症带来的进一步损害。

本研究具有一定的局限性，首先，本研究为回顾性研究，患者出院后视力预后情况没有长期随访；其次，研究对象主要来自于湖北省某大型三甲医院眼科中心，入院患者可能经过基层医院初步治疗或转诊，其中大部分是基层解决不了的复杂病例；此外，还有一些患者因为特殊原因未做任何治疗。虽然有这些局限性的存在，但不会显著影响本研究的主要发现，对湖北省开放性眼外伤的预后影响因素的研究仍有较大价值。今后各地区还需建立更加完善的眼外伤登记系统予以开展协助研究和预防。