腹腔镜胰十二指肠切除术胰管支撑管压迫空肠黏膜致溃疡出血一例

申瑶，黄靖波，刘亚晖，张辉，段小辉，毛先海

1 病例

患者男性，54岁，因上腹腹胀、皮肤巩膜黄染10天入院。既往病史中无消化道溃疡。增强CT、增强磁共振显示壶腹部19 mm×16 mm占位并胰管、胆管扩张，考虑为壶腹部癌。血管成像未见异常，胃镜检查也未见消化道溃疡。PTCD减黄后第21天行腹腔镜下胰十二指肠切除术，术中胰肠重建方式为胰管对空肠黏膜吻合，并置入粗约12 mm，长约5 cm的小儿胃管作胰管支撑管。术后第二天出现消化道及腹腔内出血（图1），DSA证实肠系膜上动脉及脾动脉胰腺属支末梢造影剂外渗并予以栓塞，术后复查CT证实出血吸收（图2）。术后第13天患者再次出现消化道出血，症状体征为：剧烈腹痛，呕血。心率144次/分，血压60/30 mmHg，表情淡漠、皮肤结膜苍白，肢端湿冷、上腹部压痛明显。胃管内引流出600 mL血性液体。急查血红蛋白结果为：62 g/L。增强CT可见胰管支撑管空肠段末端压迫空肠，压迫处肠壁外突（图3）。急诊剖腹探查发现：桥袢空肠、胃扩张明显，切开后发现内含大量积血，但腹腔内积血量少，当探查到胰肠吻合口处时可扪及空肠处硬物压迫，切开空肠见胰管支撑管压迫空肠对侧系膜缘处黏膜产生溃疡并活动性出血（图4），同时探查后发现各吻合口、余桥袢空肠均未见活动性出血，遂行空肠黏膜缝扎止血。术后恢复顺利出院。术后病检结果为：十二指肠乳头低分化腺癌（pT4N1M0 IIIA期）。随访至今仍存活。

图1、2：术后第一次出血前后CT影像，未见胰管支撑管压迫空肠（箭头处）；图3：第二次出血前CT影像，可见胰管支撑管空肠段末端压迫空肠，压迫处肠壁外突（箭头处）；图4：术中探查见胰管支撑管压迫空肠处粘膜活动性出血（箭头处)

2 讨 论

由于胰十二指肠切除器官范围广，重建消化道多，涉及的血管复杂，术后出血发生率为1%~8%，占术后死亡原因的11%~38%［1］。根据出血时间分为早期出血（24 h以内）和迟发性出血（＞24 h）；根据出血部位分为消化道出血和腹腔内出血。

虽然腹腔镜下胰十二指肠切除术后消化道出血发生概率较低，但却是“致死性”并发症［2］。常见的消化道出血原因包括应激性溃疡、吻合口溃疡或破裂、动脉分支破裂、胰腺断端出血等［3，4］，其中胰肠吻合口处出血占消化道出血部位的40%［2，5］。其他少见原因的出血还包括胆道出血。

本例患者第一次出血经DSA检查证实为动脉分支破裂所致，但第二次出血与上述常见原因无关，其原因是术中探查发现除胰管支撑管末梢压迫处空肠黏膜活动性出血外，无其他出血部位，且各吻合口及消化道黏膜正常。由于本例患者胰管明显扩张，因此术中置入直径12 mm的小儿胃管作为胰管支撑管，这种直径的胃管质地硬，并且桥袢空肠段过长、位置不顺畅且随肠道蠕动产生不易改变的弯折，长时间的压迫及局部胰酶激活后刺激致空肠黏膜产生溃疡并活动性出血。这一并发症的出现提示我们在判断术后消化道出血原因中除考虑常见因素外，还需重视胰管支撑管因素产生出血的可能。本中心曾报道一例腹腔镜胰十二指肠切除术后胰管支撑管完全落入胰管内导致胰腺炎的病例［6］，这提示我们需关注胰管支撑管产生相关并发症的问题，尽管这一因素少见。对于胰十二指肠切除术中胰肠吻合处是否放置胰管支撑管的问题，陈金水等认为由于胰管对空肠黏膜吻合是一种可靠的技术，应该根据胰管大小决定支撑管放置与否，胰管直径＞6 mm，不放置支撑管；胰管直径＜6 mm，放置支撑管并固定［7］。然而周玉坤等认为应该常规放置支撑管引流，尽可能将支撑管深插入胰管内，使其尽可能长期留置，这对于预防胰管口狭窄及胰腺炎发作至关重要［8］。笔者认为，尽管放置胰管支撑管会产生诸如空肠黏膜溃疡出血、完全落入胰管产生胰腺炎、胰肠吻合口处狭窄等并发症的可能，但毕竟发生率较低。然而不放置胰管支撑管，术后胰液引流不畅，胰酶激活可产生对各吻合口的侵蚀作用，胰酶可刺激肠壁产生炎症因子，增加吻合口处破裂出血的风险。两相比较，笔者认为术中应常规放置胰管支撑管，并尽量置入直径细、质地较软的胰管支撑管，并予以妥善固定，术后需重视胰管支撑管产生相关并发症的可能。

在发生消化道出血时，排除腹腔内出血是首要的［3］。在处理方式的选择上，曹利平等认为早期出血首选外科治疗，晚期出血首选内科保守治疗［3］。庄岩等认为：血管造影具有较胃镜，同位素等更为微创，迅速，确切的优势如为动脉出血，诊断阳性率可达到95%，且可相对准确地予以定位、栓塞以替代二次开腹术止血［2］。在此例患者的出血处理中，介入治疗是常规首选，但由于患者出血量大，病情变化快，并且考虑介入治疗对肠黏膜溃疡出血效果欠佳，遂行剖腹探查。

综上所述，针对此病例中由于胰腺支撑管压迫空肠黏膜引起溃疡活动性出血的预测及处理中，术中可考虑根据断端胰管大小选择合适直径及质地较软的胰管支撑管，控制胰肠吻合口处空肠内胰管支撑管长度，防止胰管支撑管末端压迫空肠壁。