右美托咪定对比地塞米松在罗哌卡因腰丛阻滞中的应用

黄海明，叶西就，袁圆

外周神经阻滞技术在骨科手术麻醉和镇痛中的作用十分重要。腰丛神经阻滞是下肢神经阻滞的支柱，联合坐骨神经阻滞可以达到单侧下肢完全麻醉的效果。单次给药法神经阻滞的作用时间有限，难以满足骨科大手术需要长时间镇痛的需求。研究表明，在局麻药液中加入地塞米松、右美托咪定、可乐定等佐剂，可通过收缩外周局部血管的效应而延长神经阻滞的作用时间，操作简单方便［1，2］。然而，哪一种辅助药物作为腰丛阻滞的佐剂效果更优，目前没有证据。本研究的目的在于观察和比较右美托咪定和地塞米松混合于罗哌卡因用于腰丛阻滞的临床效果，为腰丛阻滞佐剂的选择提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经中山大学孙逸仙纪念医院医学伦理委员会审查通过（批准号：2016051），入组患者均签署了知情同意书。纳入标准：择期行单侧膝部或股骨手术的成年患者90例，年龄18～60岁，性别不限，ASAⅠ或Ⅱ级，无器质性心、肺、脑疾病，Child-Pugh肝功能A级、NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：凝血功能异常，穿刺部位感染，周围神经病变，使用CYP1A2或CYP3A4抑制剂者，患者拒绝参与本研究。根据腰丛阻滞时局麻药液中所含佐剂的不同，采用随机数字法随机分为三组：对照组、地米组和右美组，每组30例。随机分组过程：通过计算机软件（Microsoft Office Excel 2007）产生90个随机数字，根据数字的大小排序，将前30个数分入对照组；中间30个数分入地米组；最后30个数分入右美组，将分组记录于纸条上，放进不透光的信封里密封，完成对入选对象的随机编号。

1.2 麻醉方法

患者入室后，监测心电图、心率、血压、血氧饱和度等生命体征，建立外周静脉通路。经鼻导管吸氧，静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业，批号：20170803）0.05 mg/kg、舒芬太尼（荷兰EuroCept B.V.公司，批号：170552）0.1μg/kg镇静。三组患者均在超声联合神经刺激仪引导下行后路腰丛阻滞，对照组注入浓度为0.375%（3.75 mg/mL）的盐酸罗哌卡因（英国阿斯利康公司，批号：NAVG）0.5 mL/kg，地米组注入相同浓度、等效容量的罗哌卡因和地塞米松（天津金耀药业，批号：2004111）0.1 mg/kg，右美组注入相同浓度、等效容量的罗哌卡因和右美托咪定（江苏恒瑞公司，批号：171210BP）1μg/kg。随后在超声联合神经刺激仪引导下进行臀后坐骨神经阻滞，三组均注入浓度为1%（10 mg/mL）的盐酸甲哌卡因（辰欣药业，批号：1702116311）0.25 mL/kg，神经阻滞的所有操作均由同一位经验丰富的麻醉医生完成。若神经阻滞效果不佳，不能满足手术需要，则改为喉罩全麻下完成手术。

1.3 观察指标

评估腰丛阻滞（包括感觉和运动阻滞）的起效时间和持续时间。感觉阻滞起效时间为注药完毕至大腿前面皮肤痛觉缺失的时间，运动阻滞起效时间为注药完毕至股四头肌的肌力达到0级的时间。感觉阻滞持续时间为注药完毕至大腿中段前面皮肤痛觉恢复的时间，运动阻滞持续时间为注药完毕至股四头肌肌力恢复到5级的时间。记录术后24 h内静息和运动状态VAS疼痛评分，统计术后24 h内镇痛药（舒芬太尼）的用量。观察围术期不良反应和并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料用频数或百分比描述，采用卡方检验或精确概率法进行统计分析。计量资料用均数±标准差描述，满足正态分布和方差齐性者采用方差分析，未满足者采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料的比较

本试验共纳入患者90例，其中4例（对照组1例、地米组2例、右美组1例）由于阻滞效果不佳，改在喉罩全麻下完成手术，予剔除，余下86例患者进入统计分析。患者的一般资料见表1。

表1 三组患者一般资料的比较

2.2 腰丛阻滞效果的比较

右美组感觉和运动阻滞的起效时间均短于地米组和对照组（P＜0.05），地米组短于对照组（P＜0.05）；右美组感觉和运动阻滞的持续时间均长于地米组和对照组（P＜0.05），地米组长于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者腰丛阻滞效果的比较

2.3 术后24 h内VAS疼痛评分和镇痛药用量的比较

右美组和地米组术后24 h静息VAS评分低于对照组（P＜0.05），地米组与对照组比较无统计学差异；右美组术后镇痛药用量少于地米组和对照组（P＜0.05），地米组少于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 术后24 h内VAS疼痛评分和镇痛药用量的比较

2.4 不良反应和并发症的比较

三组患者的不良反应和并发症比较无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 不良反应和并发症的比较（n）

3 讨论

外周神经阻滞可有效减轻手术应激反应和术后疼痛程度，且对全身影响小，禁忌症和并发症少见，对于老年危重患者也能安全使用，在加速康复外科方案的实施过程中有十分重要而不可替代的作用［3］，其中腰丛阻滞是下肢神经阻滞十分重要的组成部分，常用的给药方法是单次注射法，但单次给药作用时间有限，难以满足术后镇痛的需求。在神经周围置入导管连续给药可以延长神经阻滞的作用时间，但操作比较复杂，有发生导管脱出、感染、神经损伤等并发症的风险［4］。大量研究表明，在局麻药液中加入肾上腺素、地塞米松、右美托咪定、可乐定等佐剂，可以延长外周神经阻滞的作用时间，但其安全性和临床效果有待进一步研究［5］。肾上腺素局部注射用于神经阻滞可能会引起神经缺血或损伤，对于心血管疾病患者有禁忌，因此难以推广应用。地塞米松的局部和静脉用药均可延长神经阻滞的时间［2，6］，但不同剂量产生的效果不同［7］，目前并没有广泛认可的可接受剂量。右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，静脉给药有镇静、镇痛、抗交感活性、免疫保护等作用，局部给药可延长神经阻滞的作用时间，减少术后镇痛药的用量和加快术后康复［8］。

本研究首次观察和比较了地塞米松和右美托咪定与局麻药混合后用于腰丛阻滞的临床效果。结果表明，地塞米松和右美托咪定均可加快腰丛阻滞（感觉阻滞和运动阻滞）的起效时间，延长其持续时间，并降低患者术后疼痛程度，和以往的相关研究（如臂丛神经阻滞、坐骨神经阻滞等）的结果保持一致。我们发现，右美托咪定作为佐剂用于腰丛阻滞，其临床效果优于地塞米松，感觉阻滞和运动阻滞的起效更快，持续时间更长，术后镇痛药的需求量更少。地塞米松和右美托咪定均是临床常用的药物，我们将其与局麻药混合后用于外周神经阻滞，可以明显增强阻滞效果，解决了单次给药法神经阻滞作用时间短的问题。

有关地塞米松和右美托咪定增强神经阻滞效果的机制仍不明确。地塞米松是人工合成的糖皮质激素，具有强大的抗炎作用和免疫抑制特性。地塞米松静脉给药可抑制环氧合酶、脂氧合酶、磷脂酶和缓激肽的合成而产生镇痛作用，局部给药可收缩神经周围血管减少局麻药吸收、阻断细胞膜钾离子通道和抑制异位神经元放电从而延长神经阻滞的作用时间［9］。α2肾上腺素能受体有四种亚型：α2A、α2B、α2C、α2D。右美托咪定可作用于神经周围血管的α2A、α2B、α2C三种受体，引起缩血管效应，减少局麻药吸收而延长阻滞时间［10］。YAN等发现，右美托咪定可通过NF⁃κB途径降低IL⁃6、TNF⁃α等炎症因子的表达，发挥抗炎作用，从而增强神经阻滞的效果［11］。右美托咪定还可增加氯离子向细胞内转移而引起神经纤维超极化，直接阻断神经冲动的传导和增强外周神经阻滞的效果［12］。

综上所述，右美托咪定和地塞米松作为佐剂与罗哌卡因混合后用于腰丛神经阻滞是安全有效的，二者均能加快腰丛阻滞的起效时间、延长持续时间和降低术后疼痛程度，但右美托咪定的作用更为显著。