脾转移性肿瘤56例临床病理分析

黄国辉，刘燕萍，王声燕，张龙

脾转移性肿瘤一般指起源于脾外器官或部位转移到脾的恶性肿瘤，而不是脾原发的恶性肿瘤。脾转移性肿瘤少见，检出率低，既往较早期的报道资料大多数是通过尸检而获得［1］，生存期内相关大宗病例报道甚少，本文旨在通过对56例脾转移性肿瘤患者的临床病理特征进行总结分析，以提高对该疾病的认识，为该疾病的诊断提供有用的线索。

1 材料与方法

1.1 材料

收集2012年1月~2020年12月期间在中山大学孙逸仙纪念医院常规保存的脾转移性肿瘤标本56例，均累及脾实质。收集并回顾性分析56例标本的临床病理学特征。

1.2 方法

所有标本均经4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，3μm厚切片，HE染色。免疫组织化学染色采用EnVision两步法，针对不同组织学形态，联合使用多种抗体诊断和鉴别诊断。选用抗体主要购自福州迈新生物技术开发有限公司和北京中杉金桥生物技术有限公司。

2 结 果

2012年1月~2020年12月期间中山大学孙逸仙纪念医院收治的所有脾手术病例1176例，其中脾肿瘤139例，占同时期我院脾手术病例的11.82%；脾淋巴造血系统肿瘤44例，非淋巴造血系统肿瘤95例，其中转移性肿瘤56例。转移性肿瘤占同时期我院脾手术病例的4.76%，占同时期我院脾肿瘤性病变的40.29%。56例脾转移性肿瘤患者的临床资料及诊断情况详见表1。其中男26例（46.43%），女30例（53.57%），年龄30～76（平均53）岁。

表1 56例脾转移性肿瘤临床病理学特征一

根据临床信息、影像学检查、组织学形态和免疫组织化学染色，明确56例脾转移性肿瘤的原发灶来源（图3～图11）。胰腺肿瘤（19例，33.9%）是最常见的原发肿瘤，包括导管腺癌9例、神经内分泌肿瘤3例、腺鳞癌2例、实性假乳头状肿瘤2例、未分化癌1例、未能分类2例。其次为卵巢癌（13例，23.2%），包括高级别浆液性腺癌10例、混合型腺癌1例、子宫内膜样腺癌1例、神经内分泌癌1例。胃肿瘤（9例，16.1%）包括腺癌5例、间质瘤3例、伴有淋巴样间质的癌1例。肝癌（6例，10.7%）包括肝细胞癌5例、胆管细胞癌1例。肠癌（4例，7.1%）均为结肠腺癌。阑尾粘液腺癌2例（3.6%），子宫绒毛膜癌、乳腺浸润性导管癌、肺癌各1例（各占1.8%）。

本组脾转移性肿瘤56例，其中肉眼可见大结节22例（39.3%），小结节4例（7.1%），弥漫浸润1例（1.8%），肉眼未见明确结节形成但镜下可见转移29例（51.8%）。41例（73.2%）伴随多脏器转移，15例（26.8%）为孤立性脾转移（肺癌、肝细胞癌、乳腺癌、绒毛膜癌、胃腺癌各1例，胃间质瘤2例，胰腺导管腺癌4例、神经内分泌瘤2例、未分化癌1例、实性假乳头状肿瘤1例）。详见表2。

表2 56例脾转移性肿瘤临床病理学特征二

3 讨 论

3.1 发病情况

脾转移性肿瘤少见，发病率低，对此有几个假设［2，3］：①脾有节律性地收缩，能促使血液从脾窦进入脾静脉，挤出瘤栓。②脾内低糖类、高氧的微环境不利于肿瘤细胞的生长。③脾组织无输入淋巴管，但有输出淋巴管，肿瘤通过淋巴系统转移的概率低；通过脾静脉，逆血液流动，肿瘤细胞到达脾脏是很少见的。脾动脉呈直角，弯曲走行，使肿瘤细胞不易进入脾动脉。Marymont和Gross［4］认为通过脾动脉，肿瘤细胞必须通过体循环到达脾脏，在这种情况下，脾转移会伴随着多脏器转移。④脾具有免疫监视及抗肿瘤活性。此外，有学者［5］提出脾微环境中的促凋亡信号使肿瘤细胞无法在脾脏存活的假设。这些假设在很大程度上是推测的，这些因素在脾脏抵抗转移侵袭中的各自作用仍有争议。本组病例，脾转移性肿瘤56例，占同时期我院脾手术病例的4.76%。虽然传统上认为脾转移性肿瘤的发生率很低，但随着现代影像技术的广泛应用和恶性肿瘤患者的长期随访，脾转移性肿瘤的检出率提高，病例报告的数量一直在增加。

图1~15 不同部位脾转移性肿瘤病例切片图1大体可见单个大结节；图2大体可见单个小结节；图3胰腺导管腺癌转移；图4卵巢高级别浆液性腺癌转移；图5胃腺癌转移；图6肝细胞癌转移；图7结肠腺癌转移；图8阑尾粘液腺癌转移；图9子宫绒毛膜癌转移；图10乳腺浸润性导管癌转移；图11肺癌转移；图12 CK（+）；图13 PAX⁃8（+）；图14 CDX⁃2（+）；图15 GATA⁃3（+）

脾转移性肿瘤的转移途径有：血行转移途径、淋巴管途径、腹膜种植和邻近器官肿瘤直接侵犯。本组病例的转移情况也体现了多种转移途径的存在。本组病例41例（73.2%）伴随多脏器转移，15例（26.8%）为孤立性脾转移，表明脾转移通常伴随多脏器转移，孤立性脾转移较少见。为了区分孤立性转移或伴多脏器转移，Obana等［6］建议采取观望的方法，对疑似患者进行几个月的影像检查，并观察隐匿性肿瘤转移的生长。

3.2 临床表现

Berge［1］认为，脾转移性肿瘤与性别无关。本组病例男性26例，女性30例，男女比例约1∶1.15，差异不大。本组病例临床表现无特异性。主要表现为乏力、体重减轻、发热、疼痛、饱胀、恶心和呕吐等症状。左上腹可扪及脾肿大或腹部肿块。虽然临床表现缺乏特异性，但结合恶性肿瘤病史和影像学检查有助于明确诊断。

3.3 影像学检查

脾转移性肿瘤的影像学检查亦无特异性，通常可见单个、多个结节形成或弥漫占位性病变。一般主张首选超声检查，其简便易行、价廉、无创。CT检查可提供脾脏病变的大小及性质，能清楚显示脾脏与邻近脏器的关系，能全面了解病变范围。目前认为CT检查是诊断脾肿瘤最有价值的影像学技术，但它无法单独对脾病变进行准确的良恶性定性判断。MRI对脾病变诊断价值不优于CT。同位素闪烁扫描已很少使用。针吸细胞学因有肿瘤破裂出血及肿瘤播散的风险，也很少使用。

由于临床表现无特异性和影像学检查技术的局限性，脾转移性肿瘤需要临床、影像和病理三结合才能正确诊断。

3.4 病理特征

冼丽英等［7］统计国内1992~2009年331例脾转移性癌症报道病例（中国生物医学文献数据库），最多见的原发癌是卵巢癌，其次为肺癌和肝细胞癌，再次为结肠癌、胰腺癌、胃癌和乳腺癌。周永建等［8］统计863例国外报道病例，发现脾转移癌最多见的原发癌是乳腺癌，其次是肺癌和卵巢癌，再次是结肠癌、胃癌。

本组病例最常见的原发肿瘤是卵巢高级别浆液性腺癌和胰腺导管腺癌，其次是胃腺癌、肝细胞癌和结肠腺癌。实际上所有恶性肿瘤均可能转移至脾，如妊娠绒毛膜癌［9］、甲状腺乳头状癌［10］、鼻咽癌［11］、肾细胞癌［12］。本组病例中的子宫绒毛膜癌脾转移罕见。

脾转移性肿瘤肉眼所见表现为大结节、小结节和弥漫性［1］模式。大结节、小结节均为肉眼可见的单个或多个结节。在弥漫性模式中，脾实质完全被肿瘤细胞取代。部分病例肉眼未见明确结节形成，但显微镜下可见肿瘤侵犯。本组病例肉眼可见大结节22例（图1），小结节4例（图2），弥漫浸润1例，肉眼未见明确结节形成但镜下可见肿瘤侵犯29例，这29例推测是腹膜种植或邻近的原发灶直接侵犯脾而转移至脾，但未在脾内形成明确的结节。

脾转移性肿瘤主要与脾原发肿瘤鉴别。脾转移性肿瘤的临床表现与影像学检查均无特异性，脾转移性肿瘤可仅表现为原发肿瘤的症状和体征，影像学检查亦无法区分脾转移性肿瘤与脾原发肿瘤，但病理检查很容易区分两者，此时，再结合患者恶性肿瘤病史，不易漏诊或误诊。

脾转移性肿瘤与原发灶往往有相似的病理学特征，包括组织学形态与免疫组化表型，免疫组化染色对鉴别诊断以及明确原发灶非常有价值，不同原发肿瘤来源有相对应较特异的免疫组化表型。本组病例中转移癌表达上皮来源标记细胞角蛋白家族CK（图12），胰腺导管腺癌表达CK7，神经内分泌肿瘤表达Syn、CgA、CD56，实性假乳头状肿瘤表达CD10、β⁃catenin、PR，卵巢高级别浆液性腺癌表达PAX⁃8（图13）、CK7、WT⁃1、P53，子宫内膜样腺癌表达PAX⁃8、CK7、ER、PR，胃腺癌表达CDX⁃2（图14）、CK7，间质瘤表达CD34、CD117、Dog⁃1，肝细胞癌表达Hepatocyte、Arginase⁃1、GPC3、AFP，胆管细胞癌表达CK7、CK19，结肠腺癌表达CK20、CDX⁃2、SATB⁃2，子宫绒毛膜癌表达HCG、PLAP、乳腺浸润性导管癌表达GATA⁃3（图15）、CA153、CK7，肺癌表达TTF⁃1，等等。当然，免疫组化表型无绝对性，了解患者恶性肿瘤病史对准确的病理学诊断非常重要。

3.5 治疗与预后

一般主张，对于孤立性脾转移患者，行脾脏切除术疗效较好；对于脾转移伴有多脏器转移患者，以手术治疗为主，辅助放化疗及免疫治疗。脾转移时通常伴有多脏器转移，所以发生脾转移的患者预后一般较差［13］。然而，值得注意的是，对于晚期出现脾转移的患者，行脾切除术可以实现长期缓解。

脾转移性肿瘤的预后与多种因素有关，如原发肿瘤的临床病理学特征、转移模式、转移灶能否切除等。综上所述，脾转移性肿瘤虽然少见，但随着医疗水平的不断进步，肿瘤患者生存期的延长，其发病率预期会逐渐增加。通过临床⁃影像⁃病理三结合，能够实现脾转移性肿瘤的准确诊断。