加速康复外科在腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石胆道Ⅰ期缝合的临床应用研究

陈海军，孙梓程，刘岩，范德标，黄忠贤，张逖

快速康复外科（ERAS）方案目的是促进术后早期和安全恢复，是采用多学科方法处理术前、术中和术后问题最终缩短术后住院时间和减少手术并发症，内容包括最佳患者咨询、腹腔镜/微创方法、充分镇痛、早期肠内营养、早期活动，减少鼻胃管、膀胱导管和引流管的置留等。腹部外科中，结直肠手术中引入ERAS已广泛实施并证实其良好的临床效果［1-3］。虽然胆道系统的ERAS实施相对滞后于胃肠手术，但近年来发展迅速，如针对非重度急性胆源性胰腺炎的早期腹腔镜胆囊切除术（LC）［4］、腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合［5］及优化适合肝脏手术的快速康复计划［6］等，尤其是腹腔镜胆总管探查取石术后胆管一期缝合的手术方式逐步被广泛应用。本研究通过腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石胆道Ⅰ期缝合的实施快速康复外科（ERAS）策略，旨在为胆道外科的应用提供更多的临床数据和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年7月至2020年12月收治的胆总管结石患者36例为研究对象，所有患者肝功能Child A/B级，术前均通过B超、CT、MRCP等检查诊断为单纯胆总管结石或胆囊结石并发胆总管结石，胆总管直径≥0.8 cm。排除急性胆源性胰腺炎、胆道肿瘤、重症胆管炎、任何原因所致的出血倾向和肝硬化失代偿期患者，并通过我院伦理委员会批准取得患者知情同意。依据患者围手术期准备情况及术中胆道镜所见分为两组：ERAS组（围手术期ERAS管理）20例；常规组（围手术期常规管理）16例，两组患者均采用腹腔镜胆总管切开取石胆道Ⅰ期缝合手术治疗。ERAS组中男12例，女8例，年龄42~79岁；常规组中男10例，女6例，年龄48~78岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线值比较

1.2 围手术期管理措施

ERAS组采用加速康复外科处理策略（表2）：术前宣教，术前无需肠道准备，术前留置导尿，术后早期拔除；术中依据具体情况决定是否留置引流管；术后早期进食，早期下床活动；术后常规给予静脉镇痛泵加非甾体类抗炎药物，控制性液体输注，进食后逐渐减少液体输注，术后早期下床活动，如留置腹腔引流管则于术后早期拔管。对照组采用传统围手术期处理策略：常规术前谈话签字，若老年患者有便秘情况，给予灌肠，术前一天晚22：00后禁饮禁食，术前留置尿管，术后24 h后拔除；术中常规留置腹腔引流管；术后禁食水，肛门排气后行流质饮食，术后单纯应用静脉镇痛泵镇痛，禁食期间按照机体需要量补充，鼓励患者早期下床活动，按照患者意愿活动，根据引流情况，术后引流量少后，先退管，退管后第2天若无引流物，给予拔除。

表2 围手术期管理措施

1.3 手术方法

两组患者均采用全身麻醉，常规切除胆囊后，暴露胆总管，于胆总管十二指肠上段切口，长度约1.0~1.5 cm，使用胆道镜取净结石并证实胆管下段通畅后，4⁃0可吸收线进行一期缝合，两组患者均于文氏孔放置腹腔引流管。如图1所示。

图1 腹腔镜胆总管切开取石Ⅰ期缝合a：胆总管切开；b：胆道镜胆道内取石；c：取石网篮经胆道镜取出结石；d：胆总管取石术后近端胆管，e：胆总管取石术后远端胆管；f：胆总管取石术后Ⅰ期缝合

1.4 观察指标

观察两组患者术后肠功能恢复时间、腹腔引流管留置时间、术后住院天数、并发症发生率及住院费用；同时空腹采晨8时血样比较两组患者术前及术后第1，3天肝功（转氨酶、胆红素）、白细胞、C反应蛋白指标变化，通过酶联免疫吸附法测定两组患者术前及术后第1，3天血清皮质醇、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素指标变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较应用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较应用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者诊疗时间、并发症发生情况、住院费用比较

ERAS组术后肠功能恢复时间、腹腔引流留置时间、术后住院天数与常规组比较，时间明显缩短，有统计学意义（P＜0.05），住院费用明显下降（P＜0.05），并发症发生率无明显差别。见表3。

表3 两组患者术后一般情况比较

2.2 术前及术后ALT、DBIL、白细胞、C反应蛋白指标变化

两组患者术前谷丙转氨酶（ALT）、直接胆红素（DBIL）、白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）比较无统计学意义（P＞0.05）；术后第1天（D1）的ALT、WBC、CRP水平较术前升高，DBIL较术前降低，组间比较无统计学意义（P＞0.05）；术后D3两组的ALT、DBIL、WBC、CRP较术前、术后D1降低，ALT、DBIL指标组间无统计学意义（P＞0.05），WBC、CRP组间对比有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.3 术前及术后血清皮质醇、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素指标变化

两组患者术前血清皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、促肾上腺皮质激素（ACTH）比较，无统计学意义（P＞0.05）；术后D1的Cor、NE、ACTH水平较术前升高，DBIL较术前降低，组间比较无统计学意义（P＞0.05）；术后D3两组的Cor、NE、ACTH较术前、术后D1降低Cor、NE、ACTH组间对比有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨 论

目前大多数文献报告认为胆总管探查术后的Ⅰ期缝合具有安全性和快速康复方案能达到早期恢复，但适应证存在争议胆道下端通畅、没有残余结石、非急性炎症和术中胆总管切开位置和方法等［6-9］。本研究表明胆总管取石术后早期进食后肠道功能恢复促进了肠肝循环恢复，改善了肝功能。通过对36例腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石胆道Ⅰ期缝合患者的临床相关资料进行分析研究，两组患者术后肝功能指标较术前都均有不同程度的改善，但ERAS组患者术后ALT及DBil水平较对照组恢复较快。虽然组间没有统计学意义可能与总样本量较低有关，但接受ERAS患者的住院时间明显低于对照组以及手术并发症没有增加的结果，反映出腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石胆道Ⅰ期缝合手术是安全、有效、可行的。

微创无痛技术是ERAS的核心内容，而对于腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石胆道Ⅰ期缝合的患者，如何在围手术期减少患者手术应激，促进其快速康复，将ERAS理念应用于腔镜胆道手术外科中，在保证其安全性的前提下形成一套标准化流程是本研究探索的目标。通过术前宣教，告知ERAS理念及整个策略实施中患者和医师相互配合的重要性，降低患者心理应激反应，积极配合ERAS顺利开展；术中注意保温，减少术中应激，为患者伤口愈合和胃肠道功能早期恢复创造良好条件，通过胆道镜确保取净结石，胆道下端通畅，保证胆总管Ⅰ期缝合安全，若腹腔引流管术后引流物较少早期给予拔除，缩短引流管留置时间；术后多模式镇痛，早期下床活动，早期开放饮食，减少液体入量，可促进早期肠道功能恢复。有研究表明快速康复外科措施应用能够改善患者就医感受，术后恶心（PONV）发生明显降低［10］。通过监测患者手术前后的WBC，CRP及血清Cor、NE、ACTH水平，可以反映患者手术创伤应激的水平及程度［11，12］。本研究中ERAS组采取快速康复外科策略干预后，能够明显降低WBC、CRP、Cor、NE和ACTH等应激性指标水平，促进患者快速康复，缩短住院时间，减少住院总费用。

在医疗新时代的大背景下，微创技术和快速康复理念被不断运用到各种外科疾病诊疗的过程中，更微创更精细的操作，更快速的康复，更少的医疗费用，是现代外科不断追求的目标。作者认为在严格掌握手术适应证的前提下，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石胆道Ⅰ期缝合术在治疗胆总管结石中是可行、安全、有效的，体现了微创外科技术的应用对于患者早期康复的优越性。ERAS策略在该术式围手术期应用可加速患者康复，减轻机体应激反应，尤其对于部分胆囊结石合并胆总管结石的患者实用性更高，显著提高治愈率的同时促进患者快速康复，缩短住院时间，降低治疗费用。