胆管扩张术后癌变病例3例

邓菀颖，施祥德，李志娟，余先焕，唐启彬，许磊波，刘超*

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院1.胆胰外科；2.病理科，广州510120

胆管扩张症（biliary dilatation，BD），是一种临床上少见的胆道系统畸形，主要表现为原发性肝内外胆管单发或多发的扩张病变［1］。典型临床表现是腹痛、黄疸和腹部包块［2］，部分患者无特异性症状。目前手术是治疗BD的唯一方法［3］，常见的术后并发症有胆道结石、胆管炎、胰腺炎等，甚至发生癌变［4］。BD患者发生胆道系统肿瘤的概率约为2.5%~30%，明显高于健康人群的0.01%~0.38%［5，6］。BD患者发生胆道系统癌变的位置最常见有肝外胆管占50.0%~62.05和胆囊占38.0%~46.0%［1］。现报道我院3例BD患者术后癌变病例。

1 病例资料

病例1，男，66岁，因“胆肠吻合术后5年，发热1月”于2019年05月21日入院。既往5年前因“胆管扩张症（TodaniⅠ型）”行“腹腔镜胆囊切除+胆总管扩张病变切除+肝总管空肠Roux⁃en⁃Y吻合术”，1年前因“胆肠吻合口狭窄”行“胆肠吻合口重建术”，术中扪及吻合口近端胆管壁僵硬，左肝管内见泥沙样结石。入院肝功能检查：TBil 49.3μmol/L，DBil 26.5μmol/L，ALT 38 U/L，AST 52 U/L，ALB 26.2 g/L。肿瘤标志物：CEA 128.6 ng/mL，CA19⁃9 792.2 U/mL，AFP正常。影像学检查CT及MR提示：肝门区肝总管空肠吻合口狭窄并周围胆管壁增厚，考虑胆管癌可能，合并肝内胆管明显扩张、积液积气。2019年07月03日行“左半肝切除+尾状叶切除+肝外胆管切除+原胆肠吻合口切除+区域淋巴结清扫+右肝管空肠端侧吻合术”，术中可见肿瘤累及原肝总管⁃空肠吻合口、胆管汇合部及左肝管，考虑为肝门部胆管癌（BismuthⅢb型）。结合术后病理诊断为“肝门部胆管癌pT2bN2M0，Ⅳa期”。

病例2，男，72岁，因“发冷、左上腹闷胀1月余”于2021年06月24日入院，既往40年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，39年前因“胆总管扩张（具体分型不详）”行“肝脓肿切除+胆肠吻合术（具体术式不详）”。入院肝功能检查：TBil 8.0μmol/L，DBil 1.5μmol/L，ALT 12 U/L，AST 18 U/L，ALB 39.6 g/L。肿瘤标志物：AFP 7.69 ng/mL，CA19⁃9 268.0 U/mL，CEA正常。影像学检查CT及MR提示：胆总管-十二指肠吻合口未见明显狭窄，肝门区左肝管、S1胆管开口处管壁增厚，相邻胆总管壁增厚，考虑肿瘤可能性大，肝内外胆管扩张明显，以肝左叶胆管扩张为主。2021年06月30日行“扩大左半肝切除+全尾状叶切除+肝外胆管切除+远端胃大部分切除术+区域淋巴结清扫+右肝管空肠Roux⁃en⁃Y吻合”。术中探查发现肝总管下段与十二指肠球部行端侧吻合，吻合口未见肿瘤累及，胆总管远端已闭塞，肝左外叶萎缩，肝内胆管扩张，肿瘤累及右肝管、肝总管，考虑为肝门部胆管癌（BismuthⅢb型）。结合患者病史、影像学检查及术中探查，考虑患者39年前曾因“胆管扩张症TofaniⅠ型”行“肝脓肿切除术+胆总管⁃十二指肠端侧吻合”，结合术后病理诊断为“肝门部胆管癌pT1N0M0，Ⅰ期”。

病例3，女，26岁，因“发热伴身目黄染5月，PTCD术后3月”于2021年08月03日入院。既往23年前因“胆管扩张症（具体分型不详）”行“胆肠吻合术（具体术式不详）”。入院肝功能检查：TBil 13.1μmol/L，DBil 4.9μmol/L，ALT 47 U/L，AST 35 U/L，ALB 24.7 g/L。肿瘤标志物：CA19⁃9 54.9.0 U/mL，AFP、CEA均正常。影像学检查CT及MR示：肝门区胆管内巨大占位，大小约128 mm×97 mm×78 mm，考虑胆管内乳头状瘤可能性大，需注意恶性可能，累及左右肝管汇合部及左肝管近段，邻近胆管显著扩张并少量积气。2021年08月22日行“扩大左半肝切除+尾状叶+肝外胆管切除+原吻合口切除+区域淋巴结清扫+右肝管空肠端侧吻合术”，术中可见肝门处胆管显著扩张，直径约5 cm，乳头状肿瘤累及B2、3级胆管及B4级胆管，考虑为肝门部胆管癌（BismuthⅣ型），原胆总管⁃空肠吻合口未见肿瘤累及，远端胆总管呈囊状扩张。结合患者病史、影像学检查及术中探查，考虑患者23年前因“胆管扩张症TofaniⅣa型”行“胆总管-空肠端侧吻合术”。结合术后病理诊断为“肝门部胆管癌pT1N0M0，Ⅰ期”。

表1 3例BD患者术后癌变病例资料

2 讨论

胆管扩张症（BD）是一种先天性疾病，多发于婴幼儿时期和儿童期，约20%成年后出现症状［1］。BD癌变率高达30%，确诊BD时无论有无症状及年龄大小，都应尽早手术以防并发症发生，对于合并胆道感染，应控制感染后尽早手术［2］。

目前临床上常用1977年日本学者Todani建立的Todani分型［7］，但是该分型对于累及肝内胆管扩张患者手术治疗的指导价值不足。2017年，董家鸿院士［1］等根据病变累及胆管树的部位及临床病理特征，将BD重新分为5种类型和9个亚型，并提出以彻底切除病变胆管，重建胆道，解决继发性病变的手术治疗原则［1，8］。

BD患者中TodaniⅠ型和Ⅳa的BD患者临床上最为常见，且常合并胰胆管合流异常（pancreatico⁃biliary maljunction，PBM）［2］，BD合并PBM的发生率30%~96%［1］，显著高于普通人群的2%。这种异常解剖结构可使胰液回流至胆管，从而破坏胆管壁，胆管上皮发生“增生-非典型增生-癌”一系列恶性进展过程［2］。过去，对胆管扩张非根治性手术术后癌变的认识不足，临床上主要采取针对复发性胆管炎的治疗［9］，如病变胆管⁃空肠吻合、病变胆管-十二指肠吻合等。现研究报道发现［10］，仅进行非根治性手术治疗的远期并发症发病率增加，对比根治性手术术后无病生存率的96.4%，非根治性手术的术后无病生存率为38.9%。其中远期并发症主要分为两种类型，一是术后胆肠吻合口狭窄或复发胆管结石，继而反复出现胆管炎；二是术后癌变。BD患者病变胆管切除后残余胆管发生癌变几率为0.7%，比普通人群还要高120~200倍［2］。董家鸿院士等［11］对434例BD患者病例回顾性分析发现，93例TodaniⅣ型BD患者中，对比“肝外胆管切除+胆肠吻合术”的癌变发生率为6.8%（4/59），进行“肝切除术+肝外胆管切除+胆肠吻合术”癌变发生率为2.9%（1/34）。由此可见，病变胆管的根治性切除是提高BD远期预后的关键因素。

图1 病例影像学、大体标本和术中图片资料病例1资料A：MR图像，箭头所示为肝门部胆管癌发生部位；B：MRCP图像，箭头所示为肝总管⁃空肠吻合口部位。病例2资料C：MR图像，箭头所示为肝门部胆管癌发生部位；D：MRCP图像，箭头所示为胆总管⁃十二指肠吻合口部位；G：大体标本图片；H：术中图片。病例3资料E：MR图像，箭头所示为肝门部胆管癌发生部位；F：MRCP图像，箭头所示为胆总管⁃空肠吻合口部位；I：大体标本图片；J：术中图片

同时，Kamisawa T等发现［12］，BD患者行病变胆管切除术后，若行病变胆管内引流术（病变胆管-十二指肠吻合术和病变胆管-空肠吻合术）难以实现抗胰液反流，即使切除了病变胆管，发生复发性胆管炎的可能性依然很高，仍存在癌变的风险。Todani等［7］报道63例BD术后癌变患者，其中36例行病变胆管内引流术，该组患者平均癌变年龄为35.6岁，与未行病变胆管内引流术患者相比，其平均癌变年龄提前了15.0年。因此，对BD患者应避免行病变胆管内引流术，存在加快癌变进程的潜在风险。对于既往行病变胆管内引流术患者，应积极再次手术，尽可能切除病变胆管，行胆管空肠Roux⁃en⁃Y吻合术重建胆道通路。因此，从远期预后考虑，对于BD患者，理想术式是病变胆管完全切除＋胆囊切除＋胆管空肠Roux⁃en⁃Y吻合术，尽早实现胰胆分流，从而防止胆道反复感染和癌变。

我院报道的3例为BD术后癌变病例。病例一行病变胆管切除术时已为中老年时期，患者术后4年即发生吻合口狭窄，反复反流性胆管炎，左肝管内可见泥沙样结石，推测患者首次手术时仍残留病变胆管或邻近肝管可能已发生癌前病变或癌变。病例二首次手术未切除病变的胆总管，仅行肝总管⁃⁃十二指肠端侧吻合引流胆汁，残留的病变胆管始终存在，在胆汁和反流的胰液反复刺激下，癌变风险显著增加，癌变部位以肝总管为主，未累及吻合口。病例三首次手术未切除病变肝内外胆管，而行胆总管⁃空肠端侧吻合，即使暂时性解决了胆汁淤积、胰液反流的问题，但是癌变的病理基础仍然存在，病变胆管内引流无法阻止病变胆管的“增生⁃非典型增生⁃癌变”进展，癌变部位主要为左肝管，与指南报告的BD最常见癌变位置为肝外胆管一致［1］。同时我们发现，病例二和三首次手术距今时间较长，患者无法提供既往手术的确切信息，原胆肠吻合处在临床上易被误诊为肿瘤侵犯所致的肠瘘而影响诊疗。所以，对于有既往难以明确的胃肠道手术病史的胆道系统肿瘤患者，临床上怀疑肠瘘时可进一步行消化道造影、胃肠镜等检查协助诊疗。

BD癌变率随年龄段递增，今普遍认为儿童期早期诊治预防BD癌变的关键，对于有黄疸、陶土样大便、腹部包块、腹痛的婴幼儿，应及时行实验室和影像学检查以明确诊断。一旦确诊BD，在可耐受手术的情况下，应尽早手术以降低癌变风险。手术方式应该综合考虑扩张病变的部位、范围、伴发肝脏病变及剩余肝脏功能，尽可能根治性切除病变胆管，并行胆管空肠Roux⁃en⁃Y重建胆管引流。若患者无法耐受手术，建议每6个月定期随访观察。对于手术难以完整切除病变胆管的患者，可行保留病变胆管后壁的内膜剥除术，仅将病变胆管黏膜层切除而保留纤维层，有助于降低手术风险和并发症。即使手术切除病变胆管，BD患者术后仍需定期复查以及时发现癌变。

如今，随着国内外学者对BD癌变风险高的认识增加，以及影像学检查的普及和外科手术的进步，早期确诊后行规范的病变胆管切除+胆管空肠Roux⁃en⁃Y吻合术式已成为共识，但是术后随访也需引起重视，以便早期发现癌变早期诊治，有效提高BD的远期预后。