对比剂脑病1例并文献复习

姜花花，宋文锋

1 病例介绍

患者男性，76岁，以“间断头昏2年”于2019年7月23日入院。2年前无明显诱因感头昏，无视物旋转、行走不稳，无头痛、恶心、呕吐等不适，休息后症状稍减轻，在外院就诊行颈部血管超声检查提示右侧颈动脉狭窄（狭窄率70%～99%），同期住院期间行DSA检查及右侧颈动脉支架成形术（对比剂为碘佛醇）。术后长期口服阿司匹林、氯吡格雷治疗，头昏偶有发作。1周前复查颈部血管超声提示“双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈内动脉狭窄率50%～69%”。

既往史：高血压病史20余年，血压最高达170/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），间断口服乐卡地平、缬沙坦，血压控制尚可。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压136/74 mm Hg。心肺腹未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，言语流利，问答切题，智能粗测大致正常。额纹对称，双眼闭目紧。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震。双侧鼻唇沟对称等深，口角无歪斜，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。四肢腱反射对称活跃。四肢深浅感觉及共济运动对称正常。双侧Babinski征阴性。脑膜刺激征阴性。NIHSS评分0分。

辅助检查：入院前实验室检查（2019-07-17）示：肝功能、肾功能、电解质无异常；颈部血管超声（2019-07-17）示：双侧颈总动脉内中膜增厚，双侧颈动脉及右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成，右侧颈总动脉远端支架处低回声斑块形成，双侧颈外动脉及左侧颈内动脉起始段管腔狭窄（右侧颈外动脉狭窄率70%～99%，左侧颈内、外动脉狭窄率50%～69%）；头颅CTA（2019-07-22）示：①双侧颈内动脉虹吸部钙化斑块；②左侧大脑前动脉A1段管腔稍纤细、迂曲。

入院后行头颅CT检查（2019-07-23）示：脑沟、脑裂增宽，双侧基底节区多发点状低密度影（图1），提示多发腔隙性脑梗死、脑萎缩。实验室检查（2019-07-24）示：血常规、尿常规、便常规、凝血四项、糖化血红蛋白未见异常；红细胞沉降率28 mm/1 h；传染性指标八项中，梅毒螺旋体特异抗体阳性，快速血浆反应素试验阴性。心电图（2019-07-24）示：窦性心律，大致正常心电图。

图1 颅内外血管造影术前头颅CT检查结果

入院诊断：

多发腔隙性脑梗死

原发性高血压3级（很高危）

右颈动脉支架置入术后

诊疗经过：给予阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日双联抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙10 mg 1次/日调脂稳斑，硝苯地平控释片30 mg 1次/日降压等治疗，同时准备经右侧股动脉穿刺置管造影评估颅内外血管。2019年7月25日15：21行血管造影术，结果显示：右颈动脉支架血流通畅，左颈动脉轻度狭窄；右椎动脉中度狭窄，左椎动脉重度狭窄（狭窄率约80%），右肾动脉重度狭窄（狭窄率约75%）。评估后进行了左椎动脉及右肾动脉支架置入术（图2），术后左椎动脉和右肾动脉完全畅通。术中共使用对比剂碘克沙醇300 mL。17：05结束手术，术后血压152/86 mm Hg，安返病房。约18：38患者出现言语不能，无听理解障碍，即时血压161/70 mm Hg。神经系统查体：NIHSS评分3分，意识清楚，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射存在，伸舌右偏，双上肢肌力4级，双下肢肌力正常，双侧Babinski征未引出。立即给予乌拉地尔25 mg降压、20%甘露醇125 mL脱水降颅压后症状无明显改善。随后复查头颅CT示：左侧大脑半球稍肿胀，脑沟内可见高密度影（图3A）。建议结合临床，必要时行能谱CT排除蛛网膜下腔出血。22：14症状加重，仍言语不能，左上肢肌力恢复正常，右上肢肌力1级，双下肢肌力正常，病理反射未引出，NIHSS评分6分。继续给予脱水降颅压（20%甘露醇125 mL 6小时1次和甘油果糖氯化钠250 mL 12小时1次）、控制血压（乌拉地尔25 mg持续泵入）、抗炎（地塞米松5 mg 1次/日）等治疗。

图2 左椎动脉和右肾动脉血管造影结果

术后第2天，患者言语不利较前缓解。查体：血压124/71 mm Hg，右上肢肌力2级，病理反射未引出，NIHSS评分5分。复查头颅CT示：多发腔隙性脑梗死，脑白质轻度脱髓鞘，脑萎缩，未见高密度影（图3B～C）。在原有治疗方案基础上加用白蛋白10 g、呋塞米20 mg加强脱水降颅压，尼莫地平预防脑血管痉挛治疗。

图3 术后头颅CT检查结果

术后第3天，患者言语稍显笨拙，右上肢肌力较前明显改善，余无特殊不适。查体：血压125/74 mm Hg，右上肢肌力4级，余肢体肌力、肌张力正常，NIHSS评分2分。方案调整为甘露醇125 mL 12小时1次，甘油果糖氯化钠250 mL 1次/日，地塞米松5 mg 1次/日。

术后第4天，患者言语稍笨拙，余无不适。方案调整为甘露醇125 mL 1次/日，甘油果糖氯化钠250 mL 1次/日，地塞米松5 mg 1次/日。

术后第5天，患者症状完全缓解，神经系统查体无阳性体征。患者在注射对比剂碘克沙醇后3 h内出现神经功能缺损症状，脑膜刺激征阴性，头颅CT示左侧大脑半球脑沟内高密度影，24 h内复查头颅CT示高密度影完全消失，且患者症状在5 d内完全缓解，新发局灶性神经系统定位体征不在支架置入血管系统，可排除颅内出血或脑高灌注综合征，故诊断为“对比剂脑病”，停用甘露醇。

最终诊断：

多发腔隙性脑梗死

对比剂脑病

原发性高血压3级（很高危）

右颈动脉支架置入术后

出院及随访：术后第6天，停甘油果糖氯化钠和地塞米松，并出院。出院后维持阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日和瑞舒伐他汀钙10 mg 1次/日及硝苯地平控释片30 mg 1次/日治疗。1年后复查颈动脉超声（2020-07-16）示：右侧颈动脉、左侧椎动脉支架术后，支架内血流通畅，右侧颈动脉内支架内新生内膜增生，双侧颈动脉、右侧椎动脉、右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成，右侧锁骨下动脉起始段内径狭窄率约79%，右侧椎动脉起始段内径狭窄率约62%，右侧颈膨大、颈内动脉起始段、颈总动脉远端狭窄率（面积狭窄率）分别约51%、61%、56%，右侧颈外动脉起始段面积狭窄率约52%。肾动脉超声（2020-07-16）示：右肾动脉起始部支架术后，支架内血流通畅；双侧肾动脉起始段、双侧肾门处血流阻力指数增高。随访1年患者预后良好，mRS评分0分。

2 讨论

对比剂脑病是一种发生在各种血管造影术使用碘对比剂检查过程中或之后的罕见神经系统并发症[1]。既往报道与脑血管和冠状动脉造影术相关的脑血管并发症的发生率＜1%，当使用高渗性碘对比剂时其发生率可达4%[2]。

目前关于对比剂脑病的发病机制主要有以下学说：①血-脑屏障受损。主要与对比剂的化学或物理性质有关，如渗透性、脂溶性和电离性。高渗对比剂可引起细胞收缩，导致血脑屏障细胞间紧密连接分离，从而破坏血脑屏障。离子型比非离子型物质更易破坏血脑屏障[3]。然而，渗透浓度和电离性并不是血脑屏障损害的基本要素，既往有报道等渗性非离子型对比剂碘克沙醇也可引起脑病[4-5]，本案例也印证了这一点。对比剂的其他化学或物理性质如脂溶性也可促进血脑屏障的损伤[3]。②局部脑血管痉挛引起短暂性缺血症状。快速注入对比剂引起的血流动力学改变可引起脑血管痉挛，导致神经功能缺损，此现象在枕叶皮质区域更常见。

对比剂脑病发生的危险因素主要有高血压和肾功能不全[5]，另外还有糖尿病、既往对比剂不良反应和大量碘对比剂使用等。慢性高血压可使脑血管自身调节能力及血脑屏障受损，被认为是对比剂脑病最重要的危险因素，既往报道中，50%的对比剂脑病患者患有高血压[2-3，5]。本例患者高血压病史多年，未进行规范治疗，且有腔隙性脑梗死，很可能脑血管自身调节能力和血脑屏障已受损，因此对于此类人群必须严格控制血压，减轻血脑屏障损伤。文献报道，对比剂脑病患者对比剂应用剂量多在80～400 mL，认为其神经功能缺损发生的时机与对比剂剂量呈正比[6]。本例患者共使用碘克沙醇300 mL行全脑血管造影并行左椎动脉及右肾动脉支架置入术，对比剂剂量较大且手术过程较久，其对比剂脑病的发生可能与对比剂剂量大和操作时间长相关。另有报道发现对比剂剂量＜40 mL也可引起神经毒性[2，5]，提示对比剂脑病可能是患者对对比剂的一种特质性反应，而不呈剂量相关性，但仍需进一步验证。

对比剂脑病临床可表现为皮质盲、癫痫、意识障碍、神经功能缺损及精神症状等[3，5]，多发生于注射对比剂后数分钟至数小时内，症状多为可逆性，多在48～72 h内完全缓解，中位缓解时间为2.5（0.2～30）d，极少数出现持续的神经功能缺损[4]。本例患者在注射对比剂后3 h内出现神经功能缺损症状，5 d内症状完全缓解，与文献报道一致。

典型的对比剂脑病影像学表现为：头颅CT示皮层和皮层下对比度增强、脑水肿、蛛网膜下腔对比度增强以及纹状体对比度增强[2，5]；MRI成像序列中，T2、FLAIR和DWI呈高信号，ADC呈正常信号[3，5]，DWI和ADC主要排除脑梗死，新发脑梗死ADC为低信号。本例患者结合临床过程和头颅CT复查结果排除急性脑梗死或脑高灌注综合征，因此未进一步行头颅MRI检查。头颅CT检查结果与既往报道一致，且24 h后复查头颅CT脑水肿明显减轻，未见梗死及出血病灶。但是新发症状出现早期，头颅CT显示多发脑沟内高密度影，加之介入诊疗中全身肝素化，需要与蛛网膜下腔出血（尤其是大脑凸面蛛网膜下腔出血）鉴别，双能CT或SWI可能是有用的工具。本例患者因症状快速好转，且临床不支持颅内出血诊断，未进一步行双能CT或SWI证实。

对比剂脑病的诊断主要依靠临床表现和神经系统查体：①造影注射碘对比剂后数分钟至数小时出现症状；②通常48～72 h内可完全恢复，也可数天内；③影像学检查排除急性卒中和脑高灌注综合征等疾病[4-5]。本例患者在注射对比剂3 h左右出现神经功能缺损症状，不在支架置入血管系统，头颅CT检查排除其他并发症，且症状在5 d内完全缓解，临床表现符合对比剂脑病的诊断。但临床上发生局灶性神经功能缺损、皮质盲、癫痫等症状时，须与以下疾病鉴别：①脑栓塞。血管造影时管腔内有充盈缺损，头颅CT早期无明显脑水肿，且大多24 h后可出现低密度影。②蛛网膜下腔出血。神经功能缺损症状不会快速恢复，且24～72 h内头颅CT检查异常密度影大多不会完全消失。③脑高灌注综合征。头颅CT显示弥漫性水肿、脑沟消失，脑损伤仅局限于治疗的脑动脉支配的大脑区域[2，4]。不同并发症的治疗和预后不同，临床必须行神经影像学检查加以鉴别。

对比剂脑病目前没有明确的预防和治疗方案。术前注意评估控制危险因素，术中注意对比剂注射剂量、注射速度，发生对比剂脑病后，综合评估病情后给予充分水化，利尿剂促进对比剂排泄，脱水降颅压减轻脑水肿，激素抑制炎症反应，并控制血压、防止脑血管痉挛等可改善症状，患者一般预后较好。

对比剂脑病是一种罕见的血管介入并发症，各类型碘对比剂均可发生，等渗对比剂少见。诊断对比剂脑病必须排除其他更严重的并发症，严格控制其危险因素可减少其发生。