头孢曲松钠致胆囊结石的相关临床机制研究和相应CT表现

郑磊

(乳山市中医院放射科，山东 乳山 264500)

头孢曲松钠是临床抗感染治疗中经常使用的一种半合成的长效、广谱抗生素，属于第3代头孢菌素，它的主要特点是强效广谱、低毒耐酶、对组织穿透力较强以及在血浆中的半衰期较长并且可以进入血脑屏障，所以经常被用于治疗或预防被证实或高度怀疑是由细菌所引起的感染性病变，此药在临床治疗工作中应用比较广泛[1]。在静脉应用头孢曲松钠以后，药物在体内的代谢过程中约1/3以原形药物的形式通过胆道系统进行来排泄,其较容易与胆囊内的钙盐结合形成复合物从而在胆囊内形成沉淀，在此过程中形成的与头孢曲松钠相关的结石可引起相应的临床表现，此类结石具有在停药后2～60 d内可逐渐变小、自行消失的特点，所以被称为可逆性结石或者假性结石。

本研究通过回顾研究性分析，汇总我院 2020年3月—9月间收治28例由头孢曲松钠静脉用药所导致胆囊假性结石的患者的临床资料及CT影像学特点，查阅、参考相关的文献和研究，从而探讨头孢曲松钠所致胆囊假性结石的临床机制并归纳相关的CT影像学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性的收集、分析2020年3月—9月在我院住院期间经静脉使用头孢曲松钠后出现胆囊假性结石的患者28例，其中男性患者 15例，女性患者 13例。研究对象的年龄从 13 岁至 65 岁，平均年龄为 45岁。排除近期内使用其他种类可能引起继发性结石的药物(包括其他类型的头孢菌素类药物、部分抗凝类药物以及双嘧达莫等药物)患者后，筛选出符合条件的参与研究的目标群患者，这其中包括阑尾炎症1例、消化道感染8例、泌尿系感染及手术16例、胆系感染2例、肠胃炎症1例。入组患者入院查体常规上腹部CT显示：胆囊内均未出现高密度结石影像。接受头孢曲松钠2～4 g，一天1次，静脉治疗后，第3～17天复查上腹部CT显示高密度结石影像存在。在患者知情情况下，停药后，给予定期随访。

1.2 仪器与方法 研究的仪器采用我院放射科的GE Optima CT660 64排128层螺旋CT,扫描参数：管电压120 kV，管电流240 mA，层厚 5 mm，仰卧位，20例患者行上腹部CT平扫，8例患者行上腹部CT平扫加增强扫描，所有病例扫描所得原始CT图像行 1.25 mm 层厚重建，所有的数据均传至 GE ADW4.7工作站进行后处理分析。

2 结果

2.1 临床症状 据研究及文献记载，应用头孢曲松钠所引起的胆囊假性结石的症状包括右侧上腹部的不适、隐痛甚至疼痛，部分患者可能会伴有轻度恶心、呕吐[2]，但是在本研究中绝大多数患者无明显临床症状，仅有4例患者出现右上腹部隐痛。28例患者停药30～60 d后复查上腹部CT，显示胆囊内的高密度结石消失，研究的全部患者均未行胆囊结石外科手术治疗。

2.2 数据后处理分析结果及相应的CT影像学表现 扫描得到的原始CT图像数据经1.25 mm层厚薄层重建后得到的结果传输至GE ADW4.7工作站进行图像后处理并对感兴趣区进行测量和观察。观察主要内容包括假性结石形态特点、体积大小、具体数量以及发生的位置(见图1～2)。测量内容包括假性结石不同部位的密度以及其中间区域即感兴趣区的CT值，对结果进行记录和比较。

在所得到的CT图像中，胆囊假性结石的特点主要表现为结石的密度较高，CT值相对均匀，主要的分类有以下几种：①泥沙样：本组19例，表现为胆囊内分层状改变，上层低密度的为胆汁，下层高密度的为结石，上下层间存在明确的分界面。CT值范围在75～205 HU。②团块样：本组9例，表现为密度相对较均一的高密度结石，CT值范围在82～161 HU，边缘较光整，其中多发结石4例，单发结石5例。研究中发现部分随诊患者出现在用药期间胆囊内结石体积增大的现象。在停药后的随诊复查中，观察到参与研究的全部患者在停药后2个月内，随着时间推移，胆囊内结石体积逐渐变小、密度逐渐变淡，最终消失。本次研究的患者应用头孢曲松钠所致的胆囊假性结石以泥沙样结石和团块状结石为主，密度均匀或相对均匀，边缘较光整。据资料显示其他专家在上腹部CT中所见石灰样结石，在本次采集的患者图像中未见显示，后续我们将在工作中更多的观察患者去分析总结。

图1 女性患者，59岁，因泌尿系感染入院治疗后胆囊内发现泥沙样结石

图2 男性患者，43岁，因阑尾炎抗感染治疗后胆囊内发现团块状结石

3 讨论

3.1 头孢曲松钠所致胆囊内假性结石的形成及消失机制 患者静脉应用头孢曲松钠后，其在体内约1/3经胆道系统进行排泄，其余2/3主要通过肾脏排出体外。

其排泄的途径决定了静脉用药后胆汁中的头孢曲松钠的药物浓度要明显地高于血清中的浓度。由于头孢曲松钠与胆汁酸经共同的胆系通道进行排泄，其浓度的增加会直接影响胆汁酸的排泄，从而导致胆汁酸的排泄减少。在易发结石的特征人群中，长时间、大剂量静脉应用头孢曲松钠后，会造成胆囊内的头孢曲松钠的浓度上升超过一个阈值，进而与胆汁中的钙盐形成结合物并沉淀于胆囊中。所以胆囊内的假性结石是否发生以及形成假性结石的量与头孢曲松药剂量及疗程密切相关，使用剂量越大，用药持续时间越长，结石发生机会越大[3]。由于形成的头孢曲松钠钙盐结合物即假性结石的结构不稳定，停用该药后，随着胆汁酸排泄的增加以及与其作用，其逐渐溶解并随胆汁一起排出体外，在CT影像表现为高密度结石的消失。但是，Heim-Duthoy 等[4]部分国外学者有不同观点，他们总结了头孢曲松钠的临床用药资料，提出胆囊假性结石的发生与头孢曲松钠的用药剂量无关。

头孢曲松钠引起的胆囊假性结石主要是由经胆系代谢的头孢曲松钠和胆汁中的钙离子结合形成，经常在用药的早期由于临床症状的不明显或者不典型而被忽视,但是在用药后 8～17 d后，少部分患者出现较明显的临床症状即身体出现腹部不适进而行上腹部CT检查发现胆囊内的高密度结石，而大部分患者没有明显的临床症状只是在进行原发疾病的常规复查时发现了胆囊内出现的高密度结石，这些形成的假性结石一般在头孢曲松钠停药后1～2个月内逐渐变小直至消失。头孢曲松钠静脉用药时的给药剂量、用药疗程、静脉滴注速度以及患者的饮食和脱水状态、患者既往是否有胆汁淤积等是头孢曲松钠致胆囊假性结石症发生的主要影响因素[5]，这些因素也造成了患者在胆囊内产生假性结石时的临床表现的差异。

近年来有学者研究认为头孢曲松钠可能是通过影响胆囊的收缩功能而产生胆囊结石。有学者通过实验研究，提示头孢曲松钠用药后对胆囊的收缩功能产生影响[6]。由于胆囊收缩功能的减弱会导致经胆系代谢的头孢曲松钠以及胆汁在胆囊内停留时间过长从而增加假性结石形成的风险。至于头孢曲松钠用药后如何对胆囊的收缩功能造成损伤，其机制目前并没有完全研究清楚。

综上所述，形成胆囊内假性结石的机制总结如下：首先，进入体内的部分头孢曲松钠和胆汁酸共同经过胆道进行排泄，头孢曲松钠在经胆道排泄的同时会抑制胆汁酸的排泄[7]，从而为胆囊内结合物沉着形成条件；其次，头孢曲松钠对钙的结合力比较高，在大剂量、长时间的应用头孢曲松钠时，胆汁中的药物浓度可明显升高，其会与胆汁中的钙结合并析出，形成胆囊内不稳定钙盐结合物[8]；最后，头孢曲松钠的应用还可能影响胆囊的收缩，从而为可逆性结石的形成创造更加稳定的周围环境。在停止用药以后，胆汁酸的分泌恢复正常以及胆囊的收缩恢复正常就会加速不稳定的钙盐结合物的溶解、排出，从而导致假性结石的逐渐消失。

3.2 头孢曲松钠所致胆囊内假性结石的CT影像学特点 胆囊内假性结石形态的CT影像学特点主要是因为头孢曲松药物结石不同的存在方式所致。其在CT影像学上的主要表现为胆囊内的单一或多发的密度相对均匀的较高密度影或高密度影，其形态多呈泥沙样，部分表现为团块状，边缘较光整。随诊用药的结束及时间的延长，胆囊内的较高密度影逐渐变小直至完全消失。

4 结语

头孢曲松钠是一种临床应用十分广泛的抗生素，有良好的抗菌效果，因而在治疗感染性疾病中起了重要的作用。由于其在脓毒血症、脑膜炎、腹部感染、骨关节及软组织感染、呼吸道感染、泌尿系统和生殖系统感染等疾病的抗感染治疗中的广泛应用及对其导致假性结石的机制的逐渐了解以及认识的增加，近年来应用头孢曲松钠后导致胆囊内假性结石的病例的报道逐渐增多[9]。由于静脉应用头孢曲松钠所致胆囊假性结石在CT图像上具有相对的特征性，进一步研究其假性结石产生的可能性对于临床的后续治疗有很高的指导意义[10]。在临床工作中，CT检查时遇到胆囊内有团块样或泥沙样的高密度影时，临床医师需警惕头孢曲松钠相关性胆囊假性结石的可能，应仔细询问近期有无头孢曲松钠使用史并建议短期内进行影像学随诊复查，从而能更好地去指导临床用药和治疗，防止因误诊而导致的不必要的过度治疗。