腹腔镜下胃癌根治术后未留置鼻胃管的安全性和可行性

刘烺飚，牛 磊，尹 杰，蔡 军，韩承新

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来随着生活方式和行为的改变，胃癌患病率明显升高[1，2]。但大多数胃癌患者确诊即为中晚期，临床常采用外科手术切除治疗。腹腔镜手术具有创伤小和术后恢复快的特点，目前用于胃癌根治得到社会的广泛认同，成为胃癌根治术的首选术式[3-5]。有学者发现，围术期留置鼻胃管可防止术后出现胃肠道不适，同时降低吻合口漏及切口裂开风险，可增加手术安全性[6]。然而，随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理论的不断完善，发现术后不留置鼻胃管，更有利于促进术后康复[7]。但目前两种观点仍未统一，本研究通过回顾性分析腹腔镜胃癌根治术后留置鼻胃管与否的临床效果，探讨围术期未留置鼻胃管的安全性与可行性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-01至2018-06首都医科大学附属北京友谊医院普外科收治的行腹腔镜辅助胃癌根治术的患者。纳入标准：(1)经病理确诊为胃癌；(2)原发性胃癌；(3)无放化疗史。排除标准：(1)转移性胃癌；(2)具有胃肠道手术史；(3)合并心、肝、肾严重功能不全；(4)有精神异常及不能配合完成治疗。选取围术期留置鼻胃管患者150例为对照组，未留置鼻胃管150例患者为观察组。对照组男85例，女65例，年龄(53.09±4.19)岁，TNM 分期:Ⅰ期45例，Ⅱ期53例，Ⅲ 期 52例；观察组男83例，女67例，年龄(52.73±4.07)岁，TNM 分期:Ⅰ期44例，Ⅱ期54例，Ⅲ 期 52例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 两组均交代术前、术中及术后注意事项，术前1 d给予口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，术前 8 h 禁饮食。两组均由同一组医师行全麻下腹腔镜辅助胃癌根治术，并由同一组护理人员进行相关术后护理。其中对照组术中常规留置鼻胃管，术后行胃肠减压，可进半流质饮食后拔除鼻胃管，观察组未留置鼻胃管。术后两组均给予心电监护、镇痛、抑酸、止血、化痰和肠外营养支持治疗；48 h后若无特殊意外情况，停心电监护；鼓励患者下床活动，患者能进半流质饮食后均停肠外营养支持。

1.3 观察指标 (1)记录两组手术时间、术中出血量和输血量；(2)记录两组患者首次排气时间、肠鸣音时间、排便时间、下床时间，并对住院时间和住院费用进行统计；(3)分别于术前1 d及术后5 d抽取空腹静脉血3 ml，检测Hb和CRP水平，采用雷度米特血红蛋白检测仪检测Hb水平，采用贝克曼库尔特公司的ELISA试剂盒检测CRP水平；(4)记录术后发生咽喉疼痛、吻合口漏、肠梗阻、恶心呕吐、腹腔出血及肺部感染等并发症的情况。

2 结 果

2.1 两组术中监测指标比较 观察组与对照组平均手术时间分别为(231.26±18.37)min和(225.56±18.62)min,差异无统计学意义(t=0.506，P=0.107)；观察组与对照组术中出血量分别为(204.93±17.63)ml 和 (198.36±16.32)ml，差异无统计学意义(t=0.513，P=0.102)；观察组与对照组术中输血分别为67例和69例，差异无统计学意义(P=0.131)。

2.2 两组术后监测指标比较 观察组术后首次排气时间、肠鸣时间、排便时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组住院费用明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组腹腔镜下胃癌根治术患者术后监测指标比较

2.3 两组患者Hb和CRP水平比较 术前两组Hb和CRP水平基本相同，差异均无统计学意义，术后5 d两组Hb和CRP水平均较术前明显改善，与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。两组Hb水平差异无统计学意义，但观察组CRP水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组腹腔镜下胃癌根治术患者手术前后Hb水平和CRP水平比较

2.4 两组并发症比较 观察组术后咽喉疼痛与肺部感染发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)，其他并发症差异无统计学意义。

表3 两组腹腔镜下胃癌根治术患者术后并发症发生比较 (n；%)

3 讨 论

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，近年来诊治能力不断得到提高[8]，但目前早期胃癌患者检出率低，并呈现进展快、疗效和预后差、并发症多和病死率高等特点，且有年轻化趋势。手术是根治胃癌的首选治疗方式，腹腔镜手术由于创伤小，术后恢复快得到了广泛的普及。多项研究表明，对行腹腔镜胃癌根治术的患者在围术期仍常规放置鼻胃管，通过引流潴留在胃肠道内的气体或液体，起到胃肠减压的作用，促进吻合口愈合[9-11]。但梅佳玮等[12]报道留置胃管会使 98%的患者出现不适。此外，国外一项Meta分析表明，术前常规使用鼻胃管可明显增高术后肺炎发生率，经口营养时间被大大延迟，并认为胃肠减压只适用于术后严重腹胀和难治性呕吐及胃和十二指肠的特殊胃肠手术[13]。近年来， ERAS理念在临床上受到广泛关注并认可，其主张采取一系列与传统不尽相符的优化措施，认为结直肠外科手术无需留置鼻胃管可加速患者术后康复进程，已得到广泛认同，但在胃癌术中是否留置胃管目前仍未得到统一[14，15]。本研究通过探讨围术期是否留置鼻胃管，并对术中、术后指标及并发症的影响进行对比分析，旨在为临床诊治提供依据。

本研究发现，两组患者手术时间、术中出血量和术中输血患者等术中情况基本一致，差异无统计学意义，表明是否留置鼻胃管对术中指标并无明显影响，但发现观察组患者术后首次排气时间、肠鸣时间、进食时间及住院时间均明显短于对照组，提示不留置鼻胃管可加速患者康复，主要由于放置胃管后促使大量消化液排出体外，引水电解质及酸碱平衡失调，不利于术后肠道功能恢复，同时患者术后下床活动受到明显限制，而未留置胃管的患者进食早，明显减少肠外营养支持的时间，有利于缩短住院时间，也可大大减少住院费用，促进患者术后康复[16]。

胃癌患者由于长期的饮食改变，多存在不同程度的营养不良，为了比较是否留置胃管的手术前后营养状况和应激反应的变化，本研究针对性选择了Hb和CRP来反映患者贫血和免疫功能情况，特别选择术后5 d行Hb和CRP检测，主要是因为鼻胃管一般在术后3～4 d予以拔除，因此第5天更具有可比性。结果显示，两组术后5 d的Hb明显低于术前，但两组间无明显差异，表明患者是否通过鼻胃管的营养支持效果无差别。两组患者术后的CRP水平均明显增加，且对照组增加更为明显，可能与留置鼻胃管增加了胃肠道的应激反应有关。

胃癌根治术后，发生吻合口漏是较为严重的并发症，本研究中对照组和观察组分别有3例和4例发生吻合口漏，说明围术期未留置鼻胃管对术后发生吻合口漏无影响，这也与文献[17]结论一致。观察组肺部感染和咽喉疼痛发生率明显低于对照组，两组其他并发症发生率无明显差异，主要是留置胃管可引刺激咽喉，引起咽喉炎，同时，围术期使用鼻胃管可导致肠道黏膜萎缩，肠蠕动功能减弱，增加肠道通透性，导致细菌移位至肺部，提高了肺部感染风险，而不留置胃管不但可避免刺激咽喉和降低肺部感染率，而且还能尽早恢复胃肠道蠕动功能。

本研究结果证明，腔镜辅助胃癌根治术围术期未留置胃管措施安全可行，能明显促进术后康复，缩短住院时间，降低术后肺部感染及咽喉疼痛的发生率，比留置鼻胃管更具有临床价值，值得临床采用。但本研究是一个单中心的回顾性研究，后续需要进行多中心、大样本的前瞻性研究来验证。