补肾健脑针法联合运动疗法对痉挛型脑瘫患者精细运动功能及血清NGF、BDNF水平的影响

刘红星,牛国辉,崔博,张广宇,王鑫

(郑州大学第三附属医院,郑州 450052)

脑瘫即脑性瘫痪,痉挛型脑瘫为主要类型,中枢性运动障碍、活动受限等为主要症状,是儿童肢体致残的主要疾病之一。精细运动功能指的是手、视觉、手眼协调等方面的能力,痉挛型脑瘫患者由于大脑损伤,导致高位中枢对脊髓牵张反射出现障碍,引起双手、手眼动作不协调[1]。神经生长因子(nerve growth factor,NGF)可促进神经元生长发育、存活、再生,动物实验[2]表明,NGF可改善脑损伤大鼠脑功能。脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)可维持神经元正常功能,在神经系统损伤与修复中发挥重要作用。痉挛型脑瘫患者主要采用保守治疗,如物理疗法、推拿、运动疗法等。有研究[3]表明,核心稳定训练可提高痉挛型脑瘫患者的精细运动能力。中医学认为痉挛型脑瘫属于“五迟”“五硬”范畴,由于患者精髓不足、筋骨痪弱而发病。针刺为脑瘫的传统疗法,通过针刺特定穴位改善脑瘫患者症状。补肾健脑针法以补肾、醒脑、开窍为大法,以督脉为主,研究[4]表明,补肾健脑针法可有效改善手足徐动型脑瘫患者运动功能。本研究中痉挛型脑瘫患者采用补肾健脑针法联合运动疗法治疗,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年4月—2019年12月郑州大学第三附属医院收治的痉挛型脑瘫患者 106例,采用随机数字表法分为针刺组和运动组,每组53例。本研究为随机对照试验,针刺组采用补肾健脑针法联合运动疗法治疗,运动组采用运动疗法治疗,精细运动功能评分为观测的结局指标,根据查阅文献以及预试验结果,运动组的精细运动功能评分均数为(62.42±13.75)分,预计针刺组的精细运动功能评分升高 10分,设双侧α＝0.05,把握度为90%。利用PASS15软件计算得到针刺组的样本量N1＝41例,运动组的样本量N2＝41例,考虑失访以及拒访的情况 10%计算,最终至少需要的针刺组和运动组研究对象各为46例,总计至少纳入92例研究对象。针刺组中男 31例,女 22例;年龄 1～6岁,平均(4±1)岁;平均体质量(15.92±2.30)kg;平均病程(1.28±0.29)年;临床分型中偏瘫14例,双瘫 17例,四肢瘫22例;脑瘫严重程度中轻度13例,中度25例,重度15例。运动组中男28例,女25例;年龄1～6岁,平均(4±1)岁;平均体质量(15.63±2.51)kg;平均病程(1.36±0.37)年;临床分型中偏瘫16例,双瘫 19例,四肢瘫18例;脑瘫严重程度中轻度16例,中度21例,重度16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准

①符合痉挛型脑瘫诊断标准[5],年龄1～6岁;②合并精细运动功能障碍,肌张力及肌力异常;③无先天性视听障碍;④能够耐受针刺治疗;⑤患者及家属均知情同意。

1.3 排除标准

①合并严重癫痫;②伴随遗传代谢性疾病;③近 6个月内接受过降低肌张力的药物或矫形手术。

2 治疗方法

2.1 运动组

采用鲍巴斯(Bobath)抑制痉挛手法进行运动训练。内容包括头部训练、卧位状态下进行全身非对称姿势训练、爬行训练、上肢内收/内旋屈曲训练、肘关节支撑体训练、手握拳训练、坐位前倾训练等。每次训练30～50 min,每10～20 min可休息2 min。每日2次,每周治疗5 d。

2.2 针刺组

采用补肾健脑针法。头部取四神针(百会穴前后左右旁开1.5寸各1针)、智三针(前发际与头部正中线交界处1针,左右旁开3寸各1针)、脑三针(脑户穴1针,脑户穴左右旁开1.5寸各1针)、颞三针(耳尖直上入发际2寸1针,左右旁开1寸各1针)。体针主穴取大椎、命门、肾俞、身柱、太溪;配穴根据不同伴随症状加减,如足三里、三阴交、腰阳关、筋缩、至阳。选用华佗牌0.30 mm×25 mm一次性不锈钢毫针,体针采用捻转平补平泻手法,每个穴位停留时间为6 s。四神针针尖向外平刺 0.8～1寸,共计 4针;智三针向后平刺 0.5～0.8寸,共计3针;脑三针、颞三针向下平刺约1寸;针尖与头皮呈20°～30°角进针,进针后固定不提插,捻转针身,每分钟200次,捻转2～3 min后留针30 min,加用G-6805电针仪,频率为连续波,以患者耐受为度。每次留针30 min。每周治疗5次。

两组患者均接受3个月治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 精细运动功能

治疗前、治疗1个月后及治疗后采用精细运动功能评估量表(fine motor function measure, FMFM)[6]评定,内容包括 A区(视觉追踪)、B区(上肢关节活动能力)、C区(抓握能力)、D区(操作能力)、E区(手眼协调),分别为5项、9项、10项、13项、24项,每项分为4个等级,分别计0～3分。分值越高表明精细运动功能越好。

3.1.2 粗大运动功能

治疗前、治疗1个月后及治疗后采用粗大运动功能评定量表(gross motor function measure, GMFM)[7]评定,共88个条目,4个等级,每个计0～3分。分值越高表明粗大运动功能越好。

3.1.3 血清NGF、BDNF水平

治疗前后抽取患者静脉血3 mL,经3000 r/min、4 ℃离心后取上清液,采用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测NGF、BDNF水平,试剂盒购自武汉博士德公司,操作步骤参照说明书。

3.1.4 脑瘫严重程度

参照《神经病学》[8]判定,生活能够完全自理为轻度,生活能够部分自理为中度,生活完全不能自理为重度。

3.2 统计学方法

使用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以率表示,比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差进行描述,比较采用两独立样本或配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后FMFM评分比较

治疗前,两组 FMFM评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1个月后及治疗后,两组FMFM评分均升高(P＜0.05),针刺组高于运动组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后FMFM评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后FMFM评分比较 (±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗1个月后 治疗后 F P针刺组 53 52.60±10.28 62.58±13.65 74.83±12.45 44.097 0.000运动组 53 50.86±11.32 57.29±12.43 64.24±13.06 15.710 0.000 t - 0.828 2.086 4.273 - -P - 0.409 0.039 0.000 - -

3.3.2 两组治疗前后GMFM评分比较

治疗前,两组 GMFM评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1个月后及治疗后,两组GMFM评分均较治疗前升高(P＜0.05),针刺组高于运动组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后GMFM评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后GMFM评分比较 (±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗1个月后 治疗后 F P针刺组 53 60.24±14.65 70.32±12.08 77.82±16.47 19.584 0.000运动组 53 61.73±13.82 64.65±13.25 68.57±15.34 3.112 0.047 t - 0.539 2.302 2.992 - -P - 0.591 0.023 0.003 - -

3.3.3 两组治疗前后血清NGF、BDNF水平比较

治疗前,两组血清NGF、BDNF水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清NGF、BDNF水平均升高(P＜0.05),针刺组高于运动组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清NGF、BDNF水平比较 (±s)

表3 两组治疗前后血清NGF、BDNF水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 NGF(ng/L) BDNF(ng/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后针刺组 53 33.57±7.42 42.35±5.641) 4.32±1.06 5.03±1.281)运动组 53 34.16±6.69 38.03±6.501) 4.26±1.25 4.51±1.021)t - 0.430 3.655 0.267 2.313 P - 0.668 0.000 0.790 0.023

3.3.4 两组治疗后脑瘫严重程度比较

两组治疗后脑瘫严重程度分布比较,差异有统计学意义(Z＝6.182,P＝0.045＜0.05),针刺组脑瘫严重度轻于运动组。详见表4。

表4 两组治疗后脑瘫严重程度比较 [例(%)]

4 讨论

痉挛型脑瘫是导致小儿残疾的主要疾病之一,相关数据[9]显示,痉挛型脑瘫在各类脑瘫中占比高达70%左右。康复运动训练是治疗小儿脑瘫的常用方法,主要通过反复康复训练,帮助患者恢复肢体运动功能。研究[10]表明,运动疗法可提高脑瘫患者新形成的轴突或突触的效率,增强运动能力。但对于低龄(＜7岁)患者采用运动疗法时由于患者自主配合能力较差,对治疗效果产生的不良影响较大。中医学认为痉挛型脑瘫归属于“五迟”“五硬”范畴,病位在肾、脑,病机在于“脑络受损,肾气不充”。肾藏精、生髓、充脑,肾精不足则髓少不能充养脑,精气不足,阴液亏虚而致手足不协调、面部自主抽动、反应迟缓、智力低下等症状。针对痉挛型脑瘫患者应补肾健脑,充养髓海,恢复肾脑功能,从而通经活络,四肢能用。

补肾健脑针法以中医学理论为指导,具有补肾健脾、通络补脑功效[11]。体针主穴为大椎、命门、肾俞、身柱、太溪,大椎、身柱、命门为督脉经腧穴,督脉可调十二经及全身阳气,健脑益髓,养心安神,为“阳脉之海”。肾俞为肾的背俞穴,为补肝肾要穴,脏腑之气经由背俞穴传输于背腰部,并流注于全身,关乎五脏功能。肾主生长发育,肾精不足易致五迟五软,针刺肾俞具有补肾、填髓、调整脏腑功能功效。太溪为足少阴肾经输穴,针刺该穴位可调补肾气。针刺配穴足三里具有健脾益胃、补气血功效。现代医学研究[12]表明,针刺足三里具有增强机体抵抗力,清除自由基的作用。三阴交属足太阴脾经,针刺该穴有益肾平肝、健脾理血功效。现代医学研究[13]表明,针刺三阴交可促进脑部血液循环,增加脑部血流灌注。针刺四神针可改善大脑前动脉血液循环,针刺智三针可改善智力障碍,针刺颞三针可改善学习能力,针刺脑三针可调节共济失调症状。诸穴联合运用可平衡机体气血,充养脑窍,确保脑部血液流量充足,从而缓解局部肌肉紧张,减轻痉挛症状。

本研究中对痉挛型脑瘫患者实施补肾健脑针法联合运动疗法,结果显示针刺组精细运动及粗大运动均优于运动组。提示补肾健脑针法联合运动疗法可改善患者精细运动与粗大运动功能。精细功能是手功能高级的操作阶段,是智力、抽象思维等认知功能发育的条件,提高脑瘫患者精细功能有助于患者智力功能的发育[14]。研究[15]表明,补肾健脑针法可改善脑瘫患者脑部皮质发育,提高精细运动能力,与本研究结果具有一致性。可能与针刺能够促进神经组织代谢,调节细胞功能恢复有关。考虑患者年龄较小,可能不耐受针刺疗法,因此治疗前医师应与患者家属沟通,取得配合。

NGF为生长因子,主要作用于交感神经元、感觉神经元,可促进神经元生长、发育。脑损伤患者血清中NGF水平相比正常者偏低,研究[16]表明,将NGF注射入脑损伤婴儿脑室可改善局部脑组织灌注,修复缺血缺氧所致的脑损伤,且有利于后期智力发育。BDNF为神经营养因子,能够促进损伤后的神经元再生。临床研究[17]发现,BDNF具有调节神经突触效能,促进受损的神经细胞修复,改善运动功能的作用。因此,血清 NGF与 BDNF的表达水平可能会对患者运动功能产生一定影响。本研究结果显示,针刺组血清NGF与BDNF的表达水平均高于运动组。提示,补肾健脑针法联合运动疗法可有效促进血清NGF与BDNF表达。原因可能在于补肾健脑针法联合运动疗法使得神经元突触与大脑皮层建立新联系,从而整合中枢神经功能,增加血清NGF与BDNF的表达,进而改善运动功能。本研究结果也显示,针刺组治疗后脑瘫严重程度轻于运动组。提示补肾健脑针法联合运动疗法可有效改善脑瘫症状。

综上所述,补肾健脑针法联合运动疗法可减轻痉挛型脑瘫患者病情严重程度,提高精细运动与粗大运动功能,其机制可能与促进血清NGF、BDNF表达有关。但本研究样本量较少,且仅观察治疗后3个月的效果,未对患者脑瘫长期治疗效果进行随访,结果可能存在一定不足。后期可扩大样本量,进行长期随访观察,探究补肾健脑针法联合运动疗法对患者长期运动功能、智力发育、学习能力等方面的影响。