电针治疗职业性噪声聋伴发抑郁症状疗效观察

邓小峰,罗巧,郭集军,杨爱初,赖丽丽,徐琳,夏丽华

(广东省职业病防治院/广东省职业病防治重点实验室,广州 510300)

随着城市化和工业化的发展,职业噪声聋(occupational noise-induced deafness, ONID)近年来的发病呈井喷式的发展态势,目前已是我国发病率仅次于尘肺,位居第二的职业病病种[1]。因其耳鸣、耳聋症状的复杂性及疗效的不稳定性,可引发患者出现精神心理障碍。一项来自韩国的全国性调查结果表明,职业性噪声烦恼与心理健康显著相关,包括抑郁症状和自杀意念[2]。本课题组前期的研究也发现,大约有半数左右的 ONID患者伴有抑郁症状[抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)＞50 分)][3]。抑郁情绪不仅严重影响了患者的生活质量,也容易放大临床症状,影响治疗效果,甚至成为医患纠纷的导火索。针刺治疗立足于整体气血脏腑的调节,不仅改善耳聋、耳鸣等症状,还可以调节抑郁、焦虑情绪,同时又可改善情绪导致的躯体症状。临床广泛用于各类抑郁症的治疗并取得了较好的疗效[4]。本研究采用随机平行对照的临床试验方案,观察电针对噪声聋患者的抑郁、焦虑症状、睡眠情况、听力受损、耳鸣程度的改善作用,客观评估针刺治疗职业性噪声聋并发抑郁症状的疗效,为针刺治疗ONID伴发的抑郁症状提供临床科学数据。

1 临床资料

1.1 一般资料

采用随机抽样方法,选取2017年3月至2018年1月在广东省职业病防治院住院治疗的60例ONID患者作为研究对象。采用SPSS19.0软件生成随机数字表将患者分为治疗组和对照组,每组30例。本研究为前瞻性随机平行对照研究,ONID伴发抑郁症状的患者以1:1的比例随机分配到治疗组及对照组。治疗过程中共脱落病例3例,其中治疗组有1例患者出现严重的晕针退出试验,另有1人因不能耐受针刺治疗也退出治疗。对照组1例脱落。此3例脱落病例因未完成规定疗程而未计入疗效评定范围。最终汇总符合依从方案数据集者共57例,其中,治疗组28例,对照组29例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究遵循赫尔辛基宣言和中国有关临床试验研究法规,通过广东省职业病防治院医学伦理委员会审查(伦理审查批件号为GDHOD MEC2016013)。本研究已在中国临床试验注册中心(hot://www.chictr.org/cn/)注册,注册号为CHiCTR-IOR-16008610。

1.2 纳入标准

①符合《职业性噪声聋的诊断》[5],经3名以上有职业病诊断资格的专家集体诊断,同时符合国际疾病分类编码表(ICD-10)[6]中的抑郁障碍的标准;②初诊时为首次发生抑郁障碍,抑郁障碍继发于职业性噪声聋之后;③汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAMD)(17项)＞17分;④年龄≥18岁且≤60周岁;男女均可;⑤意识清楚,可以合作完成调查问卷及医患沟通无障碍者;⑥自愿、依从性好,签署知情同意书。

1.3 排除标准

①既往精神疾病史或器质性精神障碍,或其他原因所致抑郁者,或抑郁与听力下降两者不相关者;②有其他导致耳聋的耳科疾病史或耳毒性药物使用史;③HAMD(17项)＜17分;④合并急慢性感染性疾病、严重肝肾功能不全、免疫系统疾病、肿瘤或其他影响免疫状态的疾病等需要治疗者;⑤有较严重的视力或听力障碍,精神发育迟滞,不能配合完成问卷调查,无法进行沟通者;⑥本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验者;⑦特殊人群如孕妇、哺乳期妇女;⑧近期抗抑郁药使用史,酒精或精神药物依赖史,重度抑郁有自杀倾向者;⑨依从性可能较差或晕针、畏惧针灸者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予常规扩血管、改善微循环、营养神经药物治疗。连续治疗2周为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.2 治疗组

在对照组治疗的基础上进行针刺治疗,主穴取百会、神庭、合谷(双)、太冲(双)、内关(双)、太溪(双)。气郁化火配行间、侠溪;气血两虚配血海、足三里;肾精亏虚配太溪、照海。患者取仰卧位,局部皮肤常规消毒,采用0.30 mm×25 mm一次性无菌针灸针直刺或斜刺4～20 mm,以上诸穴行均匀提插捻转手法,以得气为度。百会与神庭穴、同侧合谷与内关穴、同侧太溪与太冲穴针柄分别接韩氏穴位神经刺激仪(HANS-200E,由南京济生医疗科技有限公司提供)的导线,刺激频率选择2/100 Hz疏密交替波,刺激量以患者耐受为度。每次留针30 min。隔日治疗1次,1周治疗3次,连续治疗4周为1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 抑郁症状评价指标

3.1.1.1 主要评价指标

根据各组治疗前后HAMD量表总分的变化评价比较各组抑郁症状改善差异;根据观察治疗前后HAMD量表各项靶症状群因子分变化评价各组干预措施的不同作用特点及优势。

3.1.1.2 次要评价指标

SDS、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Rating Scale, HAMA)。

3.1.2 睡眠状态改善的评价指标

根据前后匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)评分的变化评价比较两组睡眠状态的改变。

3.1.3 耳鸣残疾量表(tinnitus handicap inventory,THI)

根据前后评分的变化评价耳鸣程度的改变。

3.1.4 双耳纯音测定

双耳纯音测定结果为听力改善的评价指标。

3.2 疗效标准

根据治疗前后HAMD量表减分率统计疗效,减分率＝[(治疗前总分－治疗后总分)/治疗前总分]×100%。

痊愈:患者精神症状完全消失,HAMD总分降至8分以下。

显效:患者精神症状明显减轻,HAMD总分较治疗前减少50%以上。

有效:患者精神症状减轻,HAMD总分较治疗前减少25%～50%。

无效:HAMD总分较治疗前减少不足25%。

3.3 统计学方法

使用EpiData录入数据,采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计数资料以病例数和构成率表示,采用Pearson卡方检验进行分析。计量资料中符合正态分布者以均数±标准差表示,组内治疗前后比较采用配对设计资料的t检验,组间比较采用两独立样本资料的t检验。计量资料不符合正态分布者,以中位数和第25百分位数、第75百分位数描述,比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后HAMD总分及各因子评分比较

由表2可见,从HAMD总分来看,两组治疗后均较治疗前降低,治疗组较对照组下降更明显,差异有统计学意义(P＜0.05)。从HAMD各因子评分来看,对照组体质量和认知障碍这两个因子评分较治疗前有明显改善,而治疗组焦虑/躯体化、体质量、认知障碍、迟缓及睡眠障碍5类靶症状因子的评分均较治疗前明显减少,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组在改善焦虑/躯体化、认知障碍、迟缓及睡眠障碍4类靶症状因子评分优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后HAMD总分及各因子评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后HAMD总分及各因子评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

项目 组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值总分 对照组 28 20.46±3.20 19.25±3.171) 1.07±1.98治疗组 29 20.79±3.69 14.00±3.611) 6.79±3.132)焦虑/躯体化评分 对照组 28 6.43±1.45 6.14±1.51 0.29±0.89治疗组 29 6.39±1.69 4.07±1.081) 2.32±1.312)体质量评分 对照组 28 1.04±0.64 0.85±0.591) 0.18±0.39治疗组 29 1.00±0.72 0.71±0.661) 0.25±0.65认知障碍评分 对照组 28 2.54±0.10 2.25±1.081) 0.29±0.59治疗组 29 3.18±1.42 1.17±1.151) 1.46±1.622)迟缓评分 对照组 28 5.75±1.24 5.5±1.24 0.25±0.84治疗组 29 5.86±1.11 4.29±1.331) 1.57±1.262)睡眠障碍评分 对照组 28 4.71±0.98 4.57±1.17 0.14±0.45治疗组 29 4.89±0.74 3.28±0.961) 1.61±1.072)

3.4.2 两组治疗前后HAMA、SDS、SAS评分比较

由表3可见,对照组治疗后HAMA、SDS、SAS评分较治疗前降低,但差异无统计学意义(P＞0.05);治疗组治疗后HAMA、SDS、SAS评分明显降低,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组HAMA、SDS、SAS评分改善较对照组明显,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后HAMD、SDS、SAS评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后HAMD、SDS、SAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

治疗前 治疗后 治疗前后差值22.64±6.03 21.50±6.25 1.14±2.92治疗组 29 21.54±5.33 17.69±5.441) 3.86±3.872)SDS评分 对照组 28 67.03±8.29 65.73±10.30 1.29±7.54治疗组 29 67.63±8.39 58.33±8.261) 9.30±6.542)SAS评分 对照组 28 68.09±9.69 65.89±10.94 2.20±5.70治疗组 29 65.29±7.43 59.83±6.921) 5.46±6.302)

3.4.3 两组治疗前后PSQI评分比较

由表4可见,治疗组治疗后PSQI评分优于治疗前,治疗组PSQI评分的改善优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后PSQI评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后PSQI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 差值对照组 28 14.28±3.63 13.97±3.98 0.31±1.69治疗组 29 14.27±3.63 11.23±3.451) 3.03±2.362)

3.4.4 治疗组睡眠改善与抑郁症状缓解相关分析

由表 5可见,睡眠改善与抑郁症状的改善有明显的相关性,PSQI评分的下降与HAMD总分、躯体化因子、迟缓因子及睡眠因子评分的下降呈正相关关系(r＝0.617,P＝0.000;r＝0.269,P＝0.030;r＝0.449,P＝0.000;r＝0.325,P＝0.008)。

表5 治疗组PSQI减分值与HAMD减分值之间的关系

3.4.5 两组治疗前后THI评分比较

由表6可见,两组的治疗后THI总分均得到了改善,对照组体现在功能性评分的降低,而治疗组则表现在情感性评分的降低上,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组THI总分改善比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表6 两组治疗前后THI评分比较 (±s,分)

表6 两组治疗前后THI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

项目 组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值THI总分 对照组 28 81.82±12.08 79.36±11.891) 2.45±5.20治疗组 29 80.95±12.62 77.74±12.911) 3.64±5.30功能性评分 对照组 28 37.36±5.14 36.10±4.681) 1.27±2.65治疗组 29 28.53±5.53 26.00±5.821) 2.52±2.842)严重性评分 对照组 28 17.00±3.37 16.09±3.73 0.91±2.87治疗组 29 36.96±5.39 36.69±4.73 0.36±3.30情感性评分 对照组 28 27.55±6.44 27.18±6.04 0.36±3.79治疗组 29 15.65±3.80 15.04±4.22 0.61±2.59

3.4.6 两组治疗前后听阈评分比较

由表 7可见,两组治疗后左耳语频听阈并无明显变化,对右耳语频及双耳的高频听阈有一定改善作用(P＜0.05),但两组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05),电针治疗也未显示出较好的提高听力的治疗效果。

表7 两组治疗前后听阈评分比较 (±s, dB)

表7 两组治疗前后听阈评分比较 (±s, dB)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

项目 组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值右耳平均听阈 对照组 28 42.72±12.14 41.55±12.221) 1.17±3.00治疗组 29 44.72±12.62 43.04±12.771) 1.38±3.57左耳平均听阈 对照组 28 43.17±14.58 42.48±15.58 0.69±3.78治疗组 29 49.66±21.13 49.03±21.55 0.62±3.83双耳高频听阈 对照组 28 61.59±16.86 60.55±16.971) 1.03±2.71治疗组 29 65.83±16.25 63.86±16.141) 1.97±4.06

3.4.7 两组临床疗效比较

由表 8可见,治疗组总有效率为 82.1%,对照组为 10.3%,两组比较差异有统计学意义(χ2＝29.602,P＜0.05)。

表8 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

近年多种临床研究显示,通过体针、头针、电针等多种针刺治疗手段均可改善耳聋、耳鸣患者的听力损伤及耳鸣程度,另外,针灸治疗抑郁症状的疗效也被广泛认可。但对于耳鸣耳聋与抑郁症状共病治疗疗效的报道则不多。刘振[7]在采用颈项针联合针刺耳周腧穴治疗突发性耳聋患者的临床疗效观察中发现,常规针刺及颈项针疗法均能改善突发性耳聋患者的听力、椎动脉及基底动脉的血流速度,以及焦虑抑郁心理状态,但二者相比,颈项针疗法有更好的治疗效果。樊旭等[8]观察针灸联合养心治神功法对突发性耳聋伴睡眠障碍患者的影响发现,治疗后突发性耳聋患者在听力提高的同时,睡眠状况也得到了有效改善。但是纵观近年评价针灸疗效的文献发现,大多存在选穴混杂,缺乏公认的简便、高效的针刺处方,且多数研究存在观察项目有限、随机、对照性差等弊端,难以提供较为客观、可信的临床证据。

本课题组认为 ONID伴发抑郁症状患者主要的病因病机在于气血瘀滞,其病位主要在心、肝胆、肾及脑。基于此,笔者从病机病位入手,以调气与宁神为治疗原则,头部穴位与远端取穴相结合,最终选取以百会、神庭、合谷、太冲、内关、太溪为主穴来治疗ONID伴发的抑郁症状的穴位方案。

从治疗结果来看,电针不仅使患者的HAMD总分明显降低,对于其他各项靶症状群因子如焦虑/躯体化、体质量、认知障碍、迟缓及睡眠障碍均有不同程度的改善。说明电针对于ONID患者伴发的抑郁症状有较好的治疗效果,使心理症状和躯体症状均得到了改善,其疗效明显高于对照组。这一结果与王锦泳[9]的报道相一致。虽然与本研究选用的针刺方法不同,其采取的是针刺耳门、听宫、听会、翳风、合谷、太冲,并在耳朵局部的耳门、听宫、听会、翳风加悬灸的治疗方法,但其结果也显示其对神经性耳鸣患者 HAMD量表的评分明显下降,单纯针刺组对抑郁、焦虑也有疗效,但疗效差于针刺＋悬灸组。同时,为了更全面地评估针刺对患者的抑郁症状的治疗作用,在采用他评量表HAMD的同时,也采用了自评量表 SDS,研究结果也显示,治疗组患者治疗后 SDS评分也明显降低,与对照组患者相比,差异有统计学意义(P＜0.05)。另外因临床所见焦虑障碍和抑郁障碍常伴随出现。如一项对1783例普通人群的流行病学调查,发现抑郁症患者中有 75%符合焦虑症的诊断标准,而 79%的焦虑症患者同时被诊断为抑郁症[10]。本研究加入焦虑障碍评价量表SAS、HAMA作为抑郁疗效的次要评价指标。治疗后治疗组患者的SAS、HAMA评分均较治疗前明显下降,但对照组的SAS、HAMA评分下降无统计学意义(P＞0.05)。表明针刺对焦虑的治疗同样疗效显著。

针刺不仅是治疗抑郁的主要手段之一,对失眠也有明显的改善作用。韩断等[11]采用电针和单纯针刺治疗首发轻中度抑郁症发现,针刺不仅改善了抑郁症状,其睡眠状态也得到了明显的改善。本研究的结果也证实了这一点。经电针治疗4周后,治疗组不仅在HAMD评分的睡眠因子改善上明显高于对照组,其PSQI总分也明显下降,而且PSQI评分与HAMD总分及各因子评分有明显的相关性,而对照组患者与睡眠相关的量表评分均较治疗前无明显改善。因而笔者认为睡眠质量的提高是改善ONID患者抑郁症状的重要原因。

但在耳鸣及听力下降的治疗方面,本研究显示治疗组及对照组对患者双耳语频听阈均无明显改善,但对高频听阈稍有改善,但两组组间未见差异。在耳鸣方面,两组治疗4周后THI总分均有明显下降,但两组组间也未见差异,针刺在本研究中未体现出治疗耳鸣、耳聋的优势。这与目前国内的报道不一致。国内多项研究均显示出针刺对耳鸣、耳聋的良好治疗效果。如汪金宇等[12]运用耳周围刺法对 30例神经性耳聋患者进行治疗,结果显示针刺治疗神经性耳鸣总有效率达92.6%,而神经性耳聋总有效率也高达 91.7%。赵铭辉等[13]选取耳门、听宫、听会、翳风、中渚、足临泣为主穴,配合辨证取穴治疗 58例神经性耳聋患者,对照组采用药物治疗,研究表明针刺治疗感音神经性耳聋的疗效优于药物治疗,且以轻度及中度听力损失的患者疗效显著。

分析本研究针刺对耳鸣耳聋治疗效果欠佳的原因,笔者认为有以下两点,一是 ONID这一疾病的特殊性,与其他药物、年龄、感染等常见原因导致的耳鸣、耳聋不同,噪声聋的病理基础是耳蜗部的毛细胞和听觉神经元受损,因毛细胞不能再生,故噪声导致的感音神经性耳聋是永久性的,这种受损被认为是不可逆的[14-15],因而,长期以来ONID一直被认为是难以治愈的疾病,除了佩戴助听器和植入昂贵的人工耳蜗外,迄今尚无确切有效的治疗临床手段[16]。二是与本研究的取穴有关,沈明雪等[17]对2000—2015年发表的针灸防治耳鸣耳聋的文献资料进行了回顾,发现常规治疗耳鸣、耳聋的主穴出现的频次最高的穴位依次是听宫、翳风、听会、耳门、风池,基本为局部取穴。而本研究未选用上述穴位的原因是因听宫、听会针刺时疼痛等不适感较重,患者易产生畏针情绪而退出治疗,所以采用与治疗耳鸣、耳聋也相关的内关、太溪等,可能缺乏了耳周局部穴位的作用也导致了治疗耳鸣、耳聋的效果欠佳。

总之,本研究表明,本研究选取的穴位虽然对耳鸣、耳聋的改善不明显,但可以明显降低ONID伴发抑郁患者的抑郁、焦虑等状况,不仅改善了抑郁的心理症状,对躯体症状也有明显的改善作用。同时,电针对 ONID伴发抑郁患者的睡眠状态有较好的改善作用,患者抑郁症状的改善与睡眠状态的改善有相关性。

5 问题与展望

本课题的研究设计尚存在以下不足,①所有的病例均来自广东省职业病防治院,未进行多中心研究,存在地域、人群等的偏倚。②因ONID患者人群的特殊性,患者流动性大,部分患者失联,未能完成随访,对针刺缓解抑郁症状的远期疗效评估资料尚欠缺。③由于纳入标准、研究时间及经费等方面的限制,本研究的样本量稍显不足。

随着生物-心理-社会医学模式的发展成熟,ONID患者伴发的抑郁、焦虑等心理障碍必将会引起临床的重视,而针灸独特的治疗效果将会越来越广泛地被临床医生接受。为了更好地为临床提供针灸治疗的证据,下阶段可在前期的基础上,扩大样本量,并采取多中心的研究,增加客观性的疗效评价指标,完成随访,并对针刺对不同抑郁程度疗效的差异做进一步研究。