毫火针联合中药治疗肝肾不足型白癜风疗效观察及对中医证候积分及皮损面积的影响

王文鹤,陈绍斐,李建伟

(河南中医药大学第一附属医院,郑州 450000)

白癜风是好发于青壮年的色素脱失性疾病,该病以暴露或摩擦部位(如面部、手部)皮肤出现形态不同、大小不均的白色斑片为主要表现,患者虽无明显自觉症状,但其发生严重影响美观,对患者正常社交活动、心理健康可造成不良影响[1]。当前西医治疗白癜风以激素类药物局部外用、钙调神经磷酸酶抑制剂为主,严重者可系统应用激素或联合光疗等手段治疗,但仍存在治疗周期长、效果不明显、不良反应多、易复发等特点,提高白癜风治疗效果及安全性仍是临床研究重点[2]。白癜风在中医学中属于“白点”“白驳”“白处”等范畴,中医学认为该病发病涉及肝肾不足、肝气郁结、气血失和等病机,治疗应辨证施治,而目前已用于临床白癜风治疗的中医手段也有多样,包括中药内服、中药外敷、针灸、刺络拔罐等,被认为有独特优势[3]。本研究以肝肾不足型白癜风患者为对象,将毫火针联合自拟补肾活血汤用于患者治疗,旨在探究其对患者中医证候积分、皮损面积等影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

通过方便抽样选择2016年3月至2020年6月河南中医药大学第一附属医院收治的 80例白癜风患者为研究对象。按住院顺序奇偶数法随机分为观察组和对照组,每组40例。两组性别、年龄、病程、皮损面积、初发部位、病期比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照2010年版《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》[4]。①可见发于头面颈部、躯干部、四肢部皮损;②皮损呈形状各异、大小不一脱色性白斑,周围皮肤伴色素增加或颜色正常,可伴有发病部位毛发变白;③Wood灯下皮损表面见亮白色荧光;④排除特发性色素减退斑、贫血痣等皮肤病诊断。

1.2.2 中医证候标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中肝肾不足型白癜风的诊断标准。①局限或泛发皮损皮肤颜色发白;②病程较长,素体虚弱或有家族史;③可伴头晕耳鸣、五心烦躁、口燥咽干、腰膝酸软、易疲倦乏力;④舌红少苔,脉细数或弦数。符合①＋其他任意 2项即可诊断。

1.2.3 进展期判断标准

①白癜风疾病活动度评分(VIDA)＞1分;②皮肤损伤1年内局部见白斑;③Wood灯下皮损面积皮损超过目测面积,呈灰白色,境界不清。符合上述任意1项考虑病情进展。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准、中医肝肾不足型白癜风诊断标准;②年龄 18～65岁;白斑面积＜20%;③入组前3个月内未接受激素类药物、免疫抑制剂等相关治疗;④白斑无色素岛,未见自愈倾向;⑤精神认知正常;⑥自愿接受治疗。

1.4 排除标准

①合并慢性荨麻疹、湿疹、银屑病等其他皮肤病;②皮损处有感染征象;③合并系统性红斑狼疮、重要脏器功能不全、恶性肿瘤、甲状腺疾病、糖尿病等严重内科疾病;④精神认知异常;⑤妊娠或哺乳期女性;⑤对中药过敏、有晕针史。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

治疗期间嘱患者保持心情舒畅,均衡饮食,避免刺激性食物,保持规律作息,并予以 0.1%他克莫司软膏(安斯泰来制药有限公司,国药准字 Z20140148,规格10 g:10 mg)外用,在靶皮损处涂一薄层后轻轻擦匀,每日早晚各1次,连续用药12周。

2.2 对照组

予以自拟补肾活血汤口服,组方为制何首乌20 g,女贞子、菟丝子各15 g,鸡血藤、白芍、丹参各12 g,补骨脂、当归、防风、白芷各10 g,甘草6 g。伴心烦口渴者加麦冬、栀子,睡眠不佳者加柏子仁、酸枣仁,诸药统一由煎药室煎煮,一剂药煎成两袋,每袋150 mL,分别于早晚饭后半小时各服(温服)1次,连续服药 12周。

2.3 观察组

在对照组治疗基础上联合毫火针针刺治疗。采用一次性无菌毫火针(苏州市华佗医疗用品厂有限公司,规格为 0.35 mm×25 mm),取阿是穴为针刺部位,即靶皮损处;患侧根据靶皮损位置,取合适体位,如头面部、胸腹部取仰卧位,后颈部、背部取俯卧位,四肢或手足以坐位为宜;常规以碘伏消毒靶皮损处,施针者一手持乙醇灯,一手持 1～3根毫火针,先将针尖针体置于乙醇灯外焰,烧至针体下1/3呈炽白,然后按照自皮损外缘环向中心顺序,快速点刺皮损处,刺过表皮,以皮肤稍微潮红为度,烧 1次点刺一次,均匀散刺白斑,同一处针尖距在0.2～0.3 cm,针刺范围占皮损总面积80%,针刺完成后,常规消毒皮肤,局部保持干燥,避免感染,每周1次,连续治疗12周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分

参照肝肾不足型白癜风中医证候制定评分表[6],包括腰膝酸软(轻,腰膝酸软、偶尔疼痛;中,隐隐酸软;重,腰痛如折,持续存在),五心烦热(轻,手足心热;中,手足欲露衣被外;重,手足欲捏冷物则舒缓),口干咽躁(轻,轻微口干;中,常口干咽躁,饮水可缓解;重,口极干,欲饮而不解),失眠(轻,睡眠不足 4～5 h/d;中,睡眠不足2～3 h/d;重,彻底难眠),头晕耳鸣(轻,偶见头晕耳鸣;中,经常发生;重,持续头晕,经常耳鸣且无法缓解),心烦易怒(轻,偶见急躁或情绪低落;中,易出现急躁或情绪低落;重,经常烦躁易怒或情绪抑郁),上述症状无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。

3.1.2 皮损面积

分别于治疗前、治疗4周后、治疗8周后、治疗后各评估 1次,应用带有小方格(每个方格面积0.01 cm2)透明纸叠于皮损,于纸上描绘皮损及色素岛轮廓,皮损面积＝皮损轮廓方格总数－色素岛方格数。

3.1.3 血清学指标

分别于治疗前、治疗后,采集患者空腹外周静脉血 5 mL,送检验科检测血清白细胞介素-1β(IL-1β)、趋化因子9(CXCL9)、细胞间黏附分子1(ICAM-1)水平,均采用酶联免疫吸附法,试剂盒出自上海索桥生物科技公司。

3.1.4 皮肤病理活检

于治疗后行皮肤病理活检,观察皮损区黑色素细胞变化,结果分为黑色素细胞完全缺失或黑色素细胞增生活跃。

3.2 疗效标准

3.2.1 中医证候疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定。中医证候积分减少幅度＝[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈:中医证候积分减少幅度≥95%。

显效:中医证候积分减少幅度为70%～94%。

好转:中医证候积分减少幅度为30%～69%。

无效:中医证候积分减少幅度＜30%。

总有效率＝[(痊愈例数＋显效例数)/总例数]×100%。

3.2.2 西医疗效标准

参照《白癜风临床分型及疗效标准(2003年修订稿)》[8]。

临床痊愈:白斑彻底消退,无新生白斑。

显效:部分位置白斑消退,整体肤色恢复面积≥50%。

好转:白斑面积缩小,恢复面积约占总面积 10%～49%。

无效:白斑无色素再生,恢复不足 10%或面积扩大。

总有效率＝[(临床痊愈例数＋显效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用配对样本t检验(组内比较)、独立样本t检验(组间比较),多组间比较行单因素方差分析。计数数据以例(百分比)描述,比较采用卡方检验或 Fisher精确概率法;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前,两组中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组中医证候积分均明显低于治疗前(P＜0.05),且观察组明显低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 40 9.24±2.15 2.06±0.521)对照组 40 8.95±2.54 3.91±1.381)t - 0.551 7.505 P - 0.583 ＜0.001

3.4.2 两组不同时间点皮损面积比较

治疗4周后、治疗8周后、治疗后,两组皮损面积均明显低于治疗前(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组不同时间点皮损面积比较 (±s,cm2)

表3 两组不同时间点皮损面积比较 (±s,cm2)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与同组治疗后4周比较2)P＜0.05;与同组治疗后8周比较3)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗4周后 治疗8周后 治疗后观察组 40 18.12±5.85 13.61±2.941) 9.64±2.821)2) 4.09±1.771)2)3)对照组 40 17.80±5.12 15.52±3.431) 12.49±2.911)2) 6.32±2.011)2)3)t - 0.726 2.674 4.48 5.266 P - 0.470 0.009 ＜0.001 ＜0.001

3.4.3 两组治疗前后血清指标比较

治疗前,两组血清IL-1β、CXCL9、ICAM-1水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组血清IL-1β、CXCL9、ICAM-1水平均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组明显低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清IL-1β、CXCL9、ICAM-1水平比较 (±s)

表4 两组治疗前后血清IL-1β、CXCL9、ICAM-1水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 IL-1β(pg/mL) CXCL9(pg/L) ICAM-1(pg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 40 41.82±8.64 16.61±3.751) 759.88±146.31 302.27±84.321) 801.66±178.72 542.37±137.851)对照组 40 40.56±7.48 25.72±4.631) 748.12±162.64 486.42±143.581) 791.95±187.14 621.83±126.431)t - 0.697 9.670 0.340 6.995 0.237 2.687 P - 0.488 ＜0.001 0.735 ＜0.001 0.813 0.009

3.4.4 两组治疗后皮肤病理活检结果比较

治疗后,皮肤病理活检结果显示,观察组皮损区黑色素细胞增生活跃比例为 72.5%,明显高于对照组的45.0%(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗后皮肤病理活检结果比较 [例(%)]

3.4.5 两组中医证候临床疗效比较

观察组中医症候总有效率为 87.5%,明显高于对照组的60.0%(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组中医证候临床疗效比较 [例(%)]

3.4.6 两组西医临床疗效比较

治疗后,观察组西医临床总有效率为 85.0%,明显高于对照组的65.0%(P＜0.05)。详见表7。

表7 两组西医临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

目前西医对白癜风发病机制的认知涉及遗传、黑素细胞自毁、自身免疫、细胞因子、神经内分泌、微量元素缺乏、氧化应激等不同学说,治疗方式主要包括药物局部外用、药物系统治疗、物理治疗及手术治疗,而在实际治疗中,为达到更好治疗效果,往往结合患者病情联合多种方式应用[9]。本研究西医治疗以0.1%他克莫司软膏外用为主,该药属于钙调神经磷酸酶抑制剂,其应用说明书虽未明确包括白癜风治疗,但已有不少国内外文献[10-11]证明,他克莫司软膏可通过抑制T淋巴细胞增殖以及白介素、干扰素等多种细胞因子,改善白癜风患者免疫应答,还能刺激酪氨酸酶活性、促进黑素细胞生长及迁移,来增加色素沉着,从而对减轻皮损程度、延缓病情进展有积极意义。

中医学对白癜风的认识及治疗有着悠久历史,早在隋代《诸病源候论》中已出现“白癜”一词,文曰“白癜者,面及颈项身体皮肉色变白,与肉色不同,亦不痒痛……此亦是风邪搏于皮肤,血气不和所生也”,对其症状及病机已作出描述[12]。关于白癜风的治疗,中医典籍记载也颇为丰富,内治法如唐代《备急千金要方》中的九江散、宋代《太平圣惠方》中的苦参散等;外治法如宋代《圣济总录》称“治面项身体白驳风,涂淋方:生木树腔中柳树为上……”,明代《外科正宗》中的雄黄四黄散,“白癜用姜切开蘸药擦之”,诸多治法,不胜枚举。而随着中医学对白癜风研究进展,后世学者逐步认识到白癜风除与风邪外侵有关,还与情志内伤、肝肾不足、寒邪闭阻等诸多因素密切相关[13]。现代中医皮肤外科专家朱仁康在其主编的《中医外科学》中提出白癜风“肝肾不足,皮毛腠理失养而发斑”的观念,认为肤色正常需要肝气条达、肾气温煦以及肝肾精血濡养,肝肾不足,则气机不顺、气血生化不足,荣卫无畅达之际,皮毛腠理失其濡养,白斑乃生[14]。当前肝肾不足证已是白癜风重要中医证候分型,针对这一证型治疗主张补益肝肾、活血化瘀、养血祛风。

本研究自拟补肾活血汤中,制何首乌可补肝肾、益精血,女贞子可滋肝补肾、明目乌发,菟丝子能补肾益精、养肝明目,鸡血藤能行血补血、舒筋活络,白芍可补益肝之阴血,丹参能活血通经、祛瘀止痛,补骨脂可补肾助阳,当归能补血和血,防风可解表祛风,白芷能散风除湿,甘草益气和中、调和诸药,纵观全方,以制何首乌、女贞子、菟丝子为君药补益肝肾,以鸡血藤、白芍、丹参、补骨脂、当归为臣药,达补肾助阳、行气活血、柔肝养血之功,以防风、白芷为佐药,兼以疏风清热。现代医学研究显示,制何首乌有增强黑素细胞酪氨酸酶活性功效[15],女贞子、菟丝子均有保肝、调节免疫、抗氧化应激等作用,菟丝子水提取物还能提高酪氨酸酶活性[16],鸡血藤、白芍、丹参均有免疫调节、抗炎、抗氧化等功效[17],补骨脂所含补骨脂素及异补骨脂素有促进黑色素生成、局部色素沉着功效[18];纵观本方现代药理,诸多药物功效与现代医学对白癜风病机认知及治疗原理相通。本研究对照组在西医他克莫司软膏外用基础上,联合自拟补肾活血汤口服,结果显示患者治疗12周后中医证候积分、皮损面积均有一定改善,中医证候疗效及西医临床疗效分别达 60.0%、65.0%,提示该疗法对白癜风有较好治疗效果。

火针自古以来是中医针灸中的一种治疗方式,其兼有针刺激与灸的温热刺激作用,主要功效有散寒除湿、温壮阳气、祛风止痒等作用,在诸多疑难杂症中均有应用,而毫火针是在传统火针基础上演化而来,其具有火针治疗特性,同时因其针体短、细、小,既易于操作,减少患者恐惧感,又对皮肤损伤轻,能减轻患者疼痛,同时还可以降低局部感染风险,因此较传统火针治疗更受临床青睐[19]。在本研究毫火针治疗中,以靶皮损为针刺点,可借助温热之性促进局部气血运行,达到调畅气机、血运作用。现代医学认为,毫火针不仅具有促进局部血管扩张、增强血液循环及新陈代谢作用;还可提高组织锌、钙等元素,增强多种酶活性,利于损伤修复;而且毫火针增强皮肤应激性同时,也有助于调节皮肤免疫机制;此外,温热刺激本身有助于激发酪氨酸酶活性,利于黑色素生成;因此毫火针治疗白癜风有其独特效果[20]。本研究也显示,联合毫火针治疗的观察组,中医证候积分及疗效、皮损面积减小幅度、西医临床疗效均优于对照组,提示联合毫火针治疗可进一步增强白癜风疗效,与杨敏等[21]报道类似。

细胞免疫学说在白癜风发病、进展中占有重要地位[22-23],研究认为,机体免疫平衡紊乱、炎症因子可通过多种途径参与黑素细胞损伤,与白癜风发病密切相关[24-26]。IL-1β是由单核细胞、内皮细胞等释放的细胞因子,参与T细胞免疫应答;CXCL9是一种趋化因子,可参与自身免疫性疾病发病;ICAM-1为一种细胞膜外糖蛋白,在机体免疫中有促使靶细胞融合作用,上述因子被认为可参与白癜风发病及进展[27-29]。本文显示,观察组治疗后,血清IL-1β、CXCL9、ICAM-1水平均明显低于对照组,提示毫火针可能通过调节机体免疫应答来提高白癜风治疗效果。此外,本研究显示,观察组皮肤病理活检下皮损区黑色素细胞增生活跃比例明显高于对照组,提示毫火针或许还可以通过增强黑色素细胞活性、促进黑色素合成改善白癜风疗效。

综上所述,将毫火针联合自拟补肾活血汤用于肝肾不足型白癜风治疗,对减轻患者中医证候、减少皮损面积、提高中医证候疗效及西医临床疗效均有积极意义,可为临床白癜风治疗提供参考。