“调肠治神”针法联合感觉统合训练治疗孤独症谱系障碍的疗效观察

张丽丽,陈栋,徐道明,鲍超,黄煜,朱力立,刘静,孙耀金

(1.南京医科大学附属儿童医院,南京 210008;2.南京中医药大学附属医院,南京 210029)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是以人际交往障碍、沟通交流困难、行为活动怪异和兴趣爱好片面为特点的儿童发育早期的精神类疾病[1]。流行病学研究显示其发病率呈逐步上升趋势,我国发病率接近1%[2]。其发病因素仍不明确,临床上多采用综合的干预措施,包括综合康复干预、教育引导等[3]。近年来中医疗法越来越受到关注,其中针灸因独特的疗效得到一线医生和家长的认可。本课题组采用吴旭教授“调肠治神”针法联合感觉统合训练干预ASD,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月南京医科大学附属儿童医院康复医学科和南京中医药大学附属医院针灸康复科门诊就诊的ASD患者60例,采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组脱落 2例,最终 28例患者完成全部治疗,对照组脱落 3例,最终27例患者完成全部治疗。两组患者性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表 1。本研究获得南京中医药大学附属医院伦理委员会审批(批件号2018NL-100-02)。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参考美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)的ASD诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄5～15岁;③经监护人同意,签署知情同意。

1.4 排除标准

①3个月内接受抗精神药物治疗者;②伴发心、肝、肾等功能障碍者;③有严重脑部疾患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用感觉统合训练。①康复计划,评估ASD患者综合情况并制定针对性康复方案,内容涵盖触觉、前庭觉和本体觉等,每周治疗3次,隔日1次,每次治疗总时长为 2 h;②触觉训练,对触觉比较敏感的部位如腹部、足底等,给予按摩、抚触等治疗手技,可以借助丝稠或软毛刷等治疗工具给予患者轻擦刺激,每次治疗40 min;③前庭觉训练,根据患者评估结果,选择踏板车、晃板等设备,进行前庭器官强化刺激。对依从性较好的患者可以结合虚拟现实技术(virtual reality,VR),使患者主动感受和调节姿势变化,每次治疗40 min;④本体感觉训练,先从基础性的肌肉收缩-放松、关节屈曲-伸展动作开始,让患者逐渐体会动作过程并学会自我控制,最终可自主调节肌肉关节活动。结合手工、手指灵活性游戏等作业活动训练,增加本体感觉,每次治疗40 min。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上给予“调肠治神”针法,取足三里、曲池、天枢、上巨虚、百会、印堂、气海、关元。针刺操作前以碘伏常规皮肤消毒,采用0.30 mm×25 mm毫针,针刺手法宜轻柔和缓,留针30 min。百会、印堂进针时,针与头皮呈 20°～30°夹角,用单手进针法快速刺入帽状腱膜下,进针后不提插,小幅度捻转针身左右旋转2 s;足三里、曲池、天枢、上巨虚、气海、关元垂直进针,进针后小幅度捻转。每周治疗 3次,隔日1次。

两组均治疗3个月为1个疗程,连续治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

于治疗前和治疗3个月后、6个月后采用儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale,CARS)[5]评估自闭障碍程度,采用孤独症行为量表(autism behavior checklist, ABC)[6]评估行为状态,采用孤独症治疗评估表(autism treatment evaluation checklist, ATEC)[7]评估治疗效果。均由本课题组工作 10年以上且经过同质化培训的康复医师实施。

3.2 疗效标准[8]

参考CARS评分和ABC评分综合评价。

显效:CARS评分和ABC评分均较治疗前减少超过10分以上。

有效:CARS评分和ABC评分均较治疗前减少在5～10分范围。

无效:未达到上述标准。

总有效率＝[(显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;多组多时间点资料比较采用重复测量球形检验,如拒绝球形假设,采用Greenhouse-Geisser方法进行自由度校正。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后CARS、ABC和ATEC评分比较

两组治疗前CARS评分、ABC评分和ATEC评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。3个不同时间点CARS评分比较,差异有统计学意义(F＝362.16,P＜0.05);ABC评分比较,差异有统计学意义(F＝614.968,P＜0.05);ATEC评分比较,差异有统计学意义(F＝741.709,P＜0.05)。3个不同时间点CARS评分、ABC评分和 ATEC评分两两比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。组别与时间存在交互作用(CARS评分F＝5.464,P＝0.013;ABC评分F＝5.496,P＝0.014;ATEC评分F＝23.91,P＜0.05)。两组比较,差异有统计学意义(CARS评分F＝4.90,P＝0.031;ABC评分F＝4.34,P＝0.042;ATEC评分F＝7.33,P＝0.009)。详见表2。

表2 两组治疗前后CARS、ABC和ATEC评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后CARS、ABC和ATEC评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与治疗3个月后比较2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.05

组别 例数 时间 CARS评分 ABC评分 ATEC评分治疗前 44.18±5.13 82.29±6.14 107.71±10.38治疗组 28治疗3个月后 35.14±3.191)3) 71.54±5.331)3) 81.71±8.301)3)治疗6个月后 30.96±3.251)2)3) 64.04±5.241)2)3) 68.48±6.941)2)3)治疗前 44.81±4.47 83.52±6.81 106.22±10.35对照组 27治疗3个月后 38.85±4.591) 75.11±5.511) 91.67±8.441)治疗6个月后 33.19±4.061)2) 68.30±5.381)2) 76.81±6.181)2)

3.4.2 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 85.7%,对照组为 70.4%,治疗组总有效率高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

Leo Kanner于1946年首次提出并命名孤独症谱系障碍[9],近年来世界各国ASD的发病率呈上升趋势,我国的形势也不容乐观[10-11]。国内外学者的最新研究表明 ASD的发生发展与胃肠道功能密切相关,肠道菌群在脑和胃肠道之间的桥梁作用日益得到重视[12-14]。

“调肠治神”针法是由国家级名老中医吴旭教授首先提出并被后学广泛应用于临床[15],经过三代学术传承及临床实践,形成了小儿脑病治法独特、疗效显著的针刺方法。他认为,ASD属先天禀赋不足,病位在心在脑,病机为心神失养,元神欠明,也与中焦升降无序、后天生化乏源关系密切,故主张“气机顺畅、气血通畅,通腑调气,以安神补髓”,循多气多血的阳明经取穴。《灵枢·本输》:“大肠小肠,皆属于胃,是足阳明也。”足阳明胃经“循发际,至额颅”,手阳明大肠经“其支者上颊,结于頄……络头”。手足阳明经皆循头络脑,在疾病主治上相辅相成,对神志病、胃肠病均有较好的治疗作用。《素问·六节藏象论》:“五味入口,藏于胃肠,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”指出“肠”的气血充足是“神”产生的基础,治疗从阳明出发,调先天以补后天,最终达到治神的功效。

感统训练是 ASD患者常用的康复治疗技术之一,借助各种康复手段,刺激视、听、触、嗅、前庭、本体等感觉通路,在感觉信息输入的同时对其进行整合。该训练适应了患者的神经发育进程,通过各类感觉输入刺激,诱导机体做出自发性的反馈,可以增加全身功能性活动的稳定性和协调性。外周的感觉刺激连续不断地向中枢神经系统传递神经冲动,有效地强化大脑的中枢统合功能,最终诱发、调节和修正患者的功能性活动[16-17]。

本研究结果显示,两组患者CARS评分、ABC评分和ATEC评分时间变量的影响结果中,3个不同时间点对各指标影响不同;3个不同时间点的两两比较不同;组别与时间存在交互作用;两组CARS评分、ABC评分和ATEC评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组总有效率为85.7%,对照组为70.4%,治疗组的总有效率显著高于对照组。上述结果表明“调肠治神”针法联合感觉统合训练对ASD患者的自闭程度及行为状态有较明确的改善作用,可以提高ASD的临床疗效。其获得较好干预疗效的原因是中西医康复手段的综合运用,在感觉统合训练的基础上,给予“调肠治神”针法,曲池、足三里为手足阳明经合穴,可调和气血,安神定志;天枢为大肠之募穴,上巨虚为大肠下合穴,均为足阳明经穴,可通调肠腑,理气消滞;百会为诸阳之会,印堂为任督二脉之枢,为督脉穴,可达提神醒脑、宁心安神之功;气海为气之海洋,关元为小肠之募穴,合用可调补气血,温养益气;诸穴合用,可发挥气血同补、肠神同治之显著功效。中西医康复理念的有机结合,为ASD的临床治疗提供了新的思路,本研究与其他学者一道[8,18-20],为针刺干预ASD的有效性提供了强有力的临床证据。

由此可见,“调肠治神”针法可显著改善ASD患者的自闭程度及行为状态,提高临床疗效,其作用机制是否与肠道菌群有关,还需进一步研究。