儿童地中海贫血诊断治疗进展

施国栋 刘燕琼

地中海贫血为一组遗传性慢性进行性溶血性贫血性疾病，遗传的基因缺陷致使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所导致的贫血或病理状态。

1 诊断

1.1 初筛诊断

1.1.1 地中海贫血的筛查:依据临床表现、红细胞参数、血红蛋白分析和遗传病史可初步诊断。筛查阳性标准：①血细胞分析：MCV<82 fl和(或)MCH<27 pg；②血红蛋白分析：HbA2≥3.5%和(或)HbF升高和(或)出现异常血红蛋白以上任一项异常则判为筛查阳性。陈锦国等[1]采用毛细管血红蛋白电泳筛查新生儿β地中海贫血。地中海贫血和IDA表现出与小细胞低色素贫血相似的模式，有时非常接近，仅通过包括平均红细胞在内的经典红细胞参数来区分它们是非常困难的。Carla等[2]在塔拉戈纳地中海地区引入新的公式并评估其在小细胞性贫血鉴别β地中海贫血和缺铁性贫血方面的价值。共收集100例β地中海贫血，100例缺铁性贫血，设计新公式的临界值以区分，并将其诊断性能与其他已发表的指标进行比较。马丁·桑切斯指数MSI-I=(%Micro-R/MCV)×MCHC×Hb和MSI-II=Hb×(MCHC+%Micro-R)/10，其中%Micro-R小红细胞的在红细胞百分比，此外，提出了新分数：MSI分数 =MCHC+MSI-Ⅰ+MSI-Ⅱ并在200名患者的横向研究中对其进行了评估。在该地区MSI-Ⅰ>145.02，MSI-Ⅱ>71.32,MSI-score>1.5;MSI-Ⅱ指数和MSI分数已显示出最佳的AUC(The area under the ROC curve)和尤登指数(AUC = 0.956，YI = 81%； AUC = 0.971，YI = 87%)来区分。ROC的全名叫做Receiver Operating Characteristic，其主要分析工具是一个画在二维平面上的曲—ROC curve。尤登指数=敏感度+特异度-100;敏感度=真阳/(真阳+伪阴); 特异度=真阴/(真阴+伪阳); 阳性预测值=真阳/(真阳+伪阳); 阴性预测值=真阴/(真阴+伪阴)。总之，具有最高AUC，最高YI和最佳百分比(93.5%)的正确识别患者的新MSI评分可作为该地区小细胞性贫血大规模筛查计划的有效和强大有工具，可为标记选择最佳阈值(分界点)。世界上的每一个高频率人群似乎都携带着一些特定地区特有的常见突变。每个区域必须制定自己的可靠的鉴别小细胞贫血的公式。新的评分可以改善医疗工作流程和管理可用资源，减少不必要的铁相关治疗和实验室测试。

1.1.2 胎儿B超筛查：对严重α地中海贫血阳性率显著，超声检查呈现组织器官水肿、积液及生长迟缓。产前超声测量胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速MCA-PSV联合肝内脐静脉血流最大速度IHUV-Vmax可预测胎儿重型α地中海贫血，联合应用可提高预测的敏感度[3]。

1.2 基因诊断

1.2.1 胎儿产前基因诊断：①可根据不同时期检测不同成分：如绒毛、羊水或脐血进行。②无创产前诊断：检测孕妇外周血胎儿游离脱氧核糖核酸[4]，可采用高通量平行测序技术[5]。

1.2.2 儿童地中海贫血遗传因子检测：常见的有应用跨跃断裂点PCR和PCR结合反向斑点杂交法等。高通量二代测序技术使用较多。

1.2.2.1 Gap-PCR技术：是缺失型基因检测的首选。

1.2.2.2 PCR-反向点杂交法技术：该技术是β地中海贫血突变基因检测/非缺失型α-地中海贫血突变基因检测的首选方法。

1.2.2.3 高压液相色谱：具有高压、高效、高灵敏度、应用范围广、分析速度快、载液流速快特点，无需进行PCR引物修饰、购买特殊试剂、检测标记信号或做其他的样品处理。

1.2.2.4 高分辨率熔解曲线分析：是国际上发展的一种新型的检测单核苷酸多态性及扫描突变的新技术。HRM 无需使用序列特异性探针，而是利用一种饱和染料对 PCR 反应产物进行分析。Luminex 液态悬浮芯片检测平台该检测平台原理是将样本DNA的扩增片段与磁珠上的探针特异性结合后，扫描仪光学检测系统识别磁珠并读取被检测分子信息。

1.2.2.5 数字PCR：目前包括Bio-Rad Laboratories公司的QX200 微滴式数字PCR采用先进的微流体技术，有高的检测灵敏度，高水准定量分析，简便、可靠的特点。在基因变异分析表达分析等领域展现强大优势。适用于EvaGreen 或基于探针的数字PCR应用领域。

1.2.2.6 QuantStudio 3D数字PCR系统：不仅可以获得CT值，还可以实现绝对定量，检测罕见脱氧核糖核酸复制和突变[6]。

1.2.2.7 Roche/454的基因组测序仪FLX系统焦磷酸测序法：通过将链合成过程中释放出的焦磷酸转化成光信号来监测链的合成过程，达到边合成边测序的目的。可对HBG启动子CpG位点的甲基化程度进行定量检测[7]。

1.2.2.8 Illumina的HiSeq2000平台：可逆链终止物和合成测序法[8]。喻秋霞[9]通过Gap-PCR技术和PCR-反向点杂交法技术检测，构建文库，用二代技术，经软件结合程序分析数据明确突变、缺失和变异。

1.2.2.9 华大基因高通量测序自主检测平台NGS：即Next Generation Sequencing，“下一代测序技术”。这是相对于第一代测序技术的一个提法，也称二代测序技术。也称之为“高通量测序技术”。通过采集受检者外周血、脐带血、足跟血或唾液样本，一次性检测超过300种地中海贫血基因变异类型。NGS现可理解Now Genome sequencing 主流测序技术。

1.2.2.10 环介导等温扩增法LAMP：一种新型核酸扩增方法，对靶基因6个区域设计4种特异引物，在链置换DNA聚合酶作用下，60～65℃恒温扩增，15～60 min可实现109～1010倍核酸扩增，操作简单、特异性强、产物易检测。DNA合成时，从脱氧核糖核酸三磷酸底物中析出的焦磷酸离子与反应溶液中的镁离子反应，产生大量焦磷酸镁沉淀，呈白色。可把浑浊度作为反应的指标，用肉眼观察白色沉淀，就能鉴定扩增与否，不需要繁琐的电泳和紫外观察。不需要PCR仪和昂贵试剂。Wang等[10]用于检测东南亚(SEA)，-α3.7和-α4.2的三个α地中海贫血基因及包括654M，41/42M，-28M，17M和27/28M的五个β-地中海贫血基因，发现地中海贫血阳性样本的LAMP检测在60 min前达到了平稳，而阴性对照样本在70 min后进入稳定期，或者没有扩增，阳性显强绿色荧光，阴性显浅绿色荧光，有很高灵敏度(252/254)。但测试中有43个假阳性。是低成本、简单和快速的操作。满足现场应用和资源有限地区要求，尤其有基层医院和农村的地区[10]。

1.3 铁负荷评估 血清铁蛋白是反映患者铁超载的最普通方法。肝铁浓度亦能反映铁超载状况。核磁共振成像MRI T2*：肝MRI T2*可反映肝脏铁超载情况。心脏MRI T2* <10 ms示严重铁过载，10～20 ms，示轻度过载[11]。

2 地中海贫血的治疗

轻型者一般不需治疗，可适当补充叶酸，VitC等，忌用铁剂，避免用氧化性药物。

2.1 输血联合去铁治疗 保证Hb>90 g/L和正常发育。对确诊为重型患儿，Hb<90 g/L时输洗涤去白红细胞；当输血≥10次，血清铁蛋白>1 000 ng/L，行去铁；≤1 000 ng/L，暂停去铁。祛铁剂用法用量如下：去铁胺：20～40 mg·kg-1·d-1，5～7 d为1个疗程，祛铁泵皮下注射，>8 h，口服VitC，2～3 mg·kg-1·d-1。去铁铜：用于>6岁，75 mg·kg-1·d-1，3次/d，≤100 mg·kg-1·d-1，口服。地拉罗司：用于>2岁，20～40 mg·kg-1·d-1，1次/d，口服。

2.2 脾切除、脾动脉栓塞术 前者适用于输血量多伴铁负荷过高的巨脾或脾亢年长儿，易出现血栓形成、脑卒中。后者效果不确定。

2.3 造血干细胞移植(HSCT) 国内从1995年开始同胞相合移植(MDS-HSCT)，再到2005年无相关者移植(MUD-HSCT)。HSCT是目前最有效的手段，并据来源不同进行移植。移植前危险度的3个危险因素评估：肝肿大、肝纤维化、铁螯合剂规则使用。移植后监测嵌合预测排斥或失败[11]。Li等[12]“南方-08-地中海贫血”预处理：静脉用白消安、环磷酰胺、氟达拉滨和塞替派，用于无匹配亲属供体的β地中海贫血治疗。移植物抗宿主病预防方案： 环孢素A联合短程甲氨蝶呤，但脐血移植预防方案建议不使用MTX。地中海贫血子宫内骨髓移植:宫腔内造血细胞移植(IUHCT)和基因转移(IUGT)可以潜在地降低围产期发病率，其疗效要优于单独的产后治疗。直接IUGT和IUHCT策略可实现血液学改善，但需优化剂量。IUHCT将与产后移植结合，以增强植入[13]。

2.4 基因治疗 包括基因修正、基因置换、基因修饰、基因失活等[14]。治疗策略主要分两种，基于慢病毒整合的方式和基于基因编辑的方式。

工学结合模式是新时代下高职院校教学的主要模式，通过这一模式的科学引用能够促进学生实践能力的大幅度提升，帮助学生积累更丰富的专业、实践知识，为学生今后的就业发展奠定坚实基础。但是，就目前来看，我国很多高职院校在实施工学结合模式过程中都存在一些有待解决的问题，不仅难以将其优势特点充分发挥出来，也在一定程度上给人才综合素质的进一步发展带来了诸多阻碍。本文就针对工学结合的高职教学管理做了深入研究。

2.4.1 基因活化治疗：增加γ或减少α基因表达，改善贫血症状的药物有：细胞毒药物羟基脲、5-氮杂胞苷、地西他滨、丁酸盐类、促红细胞生成素及谷氨酸衍生物沙利度胺等。沙利度胺对中间型地中海贫血患者有显着疗效：用法单次50 mg/d起，耐受可增至200 mg，最大耐受剂量可达1年，对象：从13～74岁[15]。

2.4.2 造血干、祖细胞转录因子：Ryohichi等利用造血干细胞(HSC)和祖细胞的七种转录因子(ERG，HOXA5，HOXA9，HOXA10，LCOR，RUNX1和SPI1)，将体细胞来源的诱导多能干细胞(iPSC)转化为HSC[16]。

2.4.3 定向基因编辑技术:锌指核酸酶、转录激活因子样效应物核酸酶、常间回文重复序列丛集/常间回文重复序列丛集关联蛋白系统技术[14]。

2.4.3.1 锌指核酸酶:最较早用于基因组编辑的人工合成的限制性内切酶，可实现基因序列的插入、删除或替换。Ma等[17]从携带导致严重β地中海贫血的β血红蛋白基因(HBB)发生纯合点突变的羊水中产生了无病毒的iPSC。通过锌指核酸酶辅助基因靶向纠正了两个HBB等位基因的Ivs-654突变，并通过用Cre重组酶切除外源耐药基因而获得了最终的HBB基因校正的iPSC[17]。

2.4.3.2 转录激活因子样效应物核酸酶：是一种可靶向修饰特异DNA序列的酶，借助T效应子一种由植物细菌分泌的天然蛋白来识别特异性DNA碱基对。效应子可被设计识别和结合所有的目的DNA序列。是实现基因敲除、敲入或转录激活等靶向基因组编辑。Xu等[18]使用使用TALENs等在IVS2-654位点观察到了不同频率的双链断裂(DSBs)，与piggyBac转座子供体结合使用时，最后使用OP9共培养系统选择经TALENs校正的iPSC克隆用于成红细胞分化，并且检测到的HBB转录水平高于未校正的细胞。

2.4.3.3 CRISPR/Cas9技术：高飏[19]报道应用该系统对地中海贫血患者骨髓CD34+HSC细胞行基因编辑，编辑后细胞有可能通过自体HSCT重建地中海贫血患者造血，使得缺乏HLA全相合供者的患者得到治疗的机会[19]。Wattanapanitch等[20]报告通过该系统基因编辑纠正β地中海贫血iPSC，无缝校正了HbE/β地中海贫血iPSC的血红蛋白E突变；校正后可分化为HSC，将来用于该类患者的自体移植。欧展辉等[21]利用该系统注入17个兔子受精卵胞浆中，Hbb基因敲除率达100%，修复β地中海贫血的人iPSC，有望将来体外经该系统基因修复后再回输入患者。Niu等[22]首次结合该系统对iPSC中的HBB CD41/42(-CTTT)修复，并保留iPSC的多能性和多分化能力。Xiong等[23]通过该系统和单链寡聚脱氧核苷酸在iPSC中无缝校正HBB IVS2-654突变。可恢复HBB基因的表达，可用于将来的基因治疗。

2.4.4.1 铱科基因：据ClinicalTrials.gov上的信息赛尔生物子公司—铱科基因的NCT03276455项目：李春富等[24]与铱科基因用转基因的自体CD34+细胞进行移植。经基因修饰的自体CD34+细胞用慢病毒载体转导的自体HSC编码治疗性球蛋白基因。基于造血干细胞基因修饰的基因治疗，需要大量的CD34+细胞，铱科基因罗昀等UM171与SR1的联合应用，不失为基因修饰自体造血干细胞的制备方案选择之一[25]。

2.4.4.2 博雅辑因：ET-01，NCT04390971项目(BCL11A红系增强子经CRISPR/Cas9技术系统修饰的自体CD34+HSC)的规模化生产及临床前开发，是一种自体HSCT疗法，通过提高患者胎儿血红蛋白水平弥补正常β血红蛋白的不足[26]。

2.4.4.3 邦耀生物：Métais等[27]研究证实通过CRISPR/Cas9系统技术重新开启胎儿期的γ珠蛋白的表达，代替有缺陷的β珠蛋白。2018年9月，研发了新一代BRL-Scissor基因编辑系统，相比CRISPR/Cas系统，可将基因编辑效率提高0.5～1.2倍，极具潜力成为下一代基因编辑核心技术[28]。

2.4.4.4 LG001项目：2006年9月 第一个基因治疗临床研究(LG001)是由Cavazzana-Calvo等[29]在输血依赖βE/β0-地中海贫血年轻男性患者。使用骨髓预处理方案,其次是转导HPV569βA-T87Q。在基因治疗1年后，患者不需要输血，并且出现了Hb变异体的增加，包括HbF与含有T87Q突变[29]的HbA的比例相等。

2.4.4.5 TNS9试验：2012年7月13日(ClinicalTrials.gov号NCT01639690)[30]一期研究用自体CD34+造血祖细胞治疗TDT患者细胞转导TNS9。3例患者β0/β+地中海贫血和1例β0/β0地中海贫血。3例患者给予8 mg/kg剂量白消安，第4例患者给予剂量为14 mg/kg白消安。患者接受8.3 ～ 12.0 CD34+TNS9.3.55细胞/kg[31]。最终CD34+细胞产物的转导有一个载体拷贝数为0.25。未观察到>3级的毒性。所有患者均表现出持久稳定的基因标记，无克隆优势的证据。1例患者输血需求的显著下降5年以上。

2.4.4.6 bluebird bio基因疗法LentiGlobin[32](Zynteglo)：欧洲药品管理局(EMA)接受其的上市授权申请(MAA)[33]，获得了EMA授予的优先药物资格和孤儿药资格，是全球首个获批的输血依赖性地中海贫血(TDT)基因疗法，欧盟批准的第四个基因疗法，Zynteglo价格177万美元(157.5万欧元)，成为目前全球第二昂贵的药物[34]。支持授权的临床研究包括2个早期的研究1/2期研究(Northstar HGB-204和HGB-205)， 2项验证性3期研究(Northstar2 HGB-207[35]和Northstar3 HGB-212对所有在家长研究中接受治疗的患者进行长期随访研究(LTF-303)。研究HGB-205、 HGB-207、HGB-212和LTF-303在上市授权申请提交时正在进行中期数据有助于对授权的有效性和安全性进行评估以及对维持孤儿药指定的效益显著性的探讨[36]。用于治疗12岁及以上的非β0/β0基因型输血依赖性β地中海贫血患者。临床数据包括已完成的1/2期Northstar HGB-204 NCT01745120[37]临床研究和1/2期HGB-205 NCT02151526[38]临床研究，从输血依赖性β地中海贫血的22名患者(12～35岁)中获得动员的自体CD34细胞，并用编码成人血红蛋白的LentiGlobin BB305载体离体转导细胞用具有T87Q的氨基酸取代，将改良基因功能性复制添加到患者HSC，然后患者经骨髓清除白消安调节后再次注入改良HSC。患者就有潜力在体内产生足够水平的HbAT87Q，这是一种基因治疗来源的血红蛋白，从而消除或显著减少输血需求。结果输注基因修饰细胞后中位数为26个月(范围为15～42)，13例非β0/β0基因型患者中除了1例外都停止了接受红细胞输注；HbAT87Q为3.4～10.0 g/dl，总血红蛋白为8.2～13.7 g/dl。在血红蛋白接近正常范围的评估患者中实现了对红细胞生成的生物学标记物的校正。在9名患有β0/β0基因型或两份IVS1-110突变的患者中，年中输血量中位数减少73%，3名患者中断红细胞输血。减少或消除了HGB-204 和HGB-205的患者长期红细胞输注的需要。一项名为HGB-207的Northstar-2[39];NCT02906202[40]的Ⅲ期临床试验正在评估LentiGlobin自体细胞移植的有效性和安全性。

2.4.4.7 用编码人类β球蛋白基因的慢病毒载体转导自体HSC 意大利米兰IRCCS San Raffaele医院在第一个同时应用于成人和儿科患者的β地中海贫血基因治疗一项Ⅰ/Ⅱ期临床试验NCT02453477[41]中，通过慢病毒载体GLOBE转导的自体HSC骨内给药治疗了3位成人和6位β突变或严重β突变的儿童。通过载体标记细胞的多克隆多系移植，实现了造血的快速恢复，成人的输血需求减少。3/4的可评估儿科参与者在基因治疗后中止输血，并且在最后一次随访中不依赖输血。骨内注射有利于直接归巢到骨髓空间，细胞再生频率更高，并且显著减少由于非靶器官捕获造成的非特异性损失。

2.4.4.8 OTL-300 基因疗法：Orchard Therapeutics 2017年开始TDT的自体离体慢病毒基因疗法临床试验NCT03275051的OTL-300对TDT患者的长期随访研究 (TIGET-BTHAL)一项Ⅰ/Ⅱ期研究。OTL-300由自身造血干/祖细胞分化簇(CD) 34+细胞组成，这些细胞经过遗传修饰，采用慢病毒载体(GLOBE)编码人类球蛋白基因[42]。进行6年的随访(共8年)。在接受OTL-300治疗的9例TDT患者中，有8例达到了第12个月输血减少的主要疗效终点。在7名接受了至少的12月后续追踪的TDT患者中，5名患者显著降低了输血频率和输血量。4名儿童患者之中的3名，实现了治疗1个月后无需输血，而一名成人患者到达了9个月无需输血。展示了良好的耐受性和安全性。欧洲药品管理局已授予OTL-300治疗TDT的优先药物资格[36]。

2.4.4.9 CTX001基因疗法：除上述补充正常基因的策略外，基于基因编辑的也是治疗TDT有效手段，瑞士CRISPR Therapeutics及其合作伙伴美国Vertex正在开发一种使用基因编辑工具利用CRISPR/Cas9技术系统修改β地中海贫血患者HSC基因疗法CTX001[43]，在Ⅰ/Ⅱ期临床试验中治疗TDT，这也是首个由制药公司发起的CRISPR临床试验NCT03655678、NCT03745287、NCT04208529[44]，欧盟批准的首个、FDA已授予CTX001用于治疗TDT快速通道指定。CTX001通过切割一种抑制胎儿血红蛋白表达的BCL11A基因起作用，在体外CTX001通过电穿孔引入患者自体HSC，然后回输到患者体内，可产生含高水平HbF的红细胞，代替HbA起作用。

2.4.4.10 ST-400基因疗法：是Sangamo Therapeutics公司利用锌指核酸酶技术进行基因编辑细胞组成的研究疗法，ClinicalTrials.gov Identifier:NCT03432364[45]目前1期临床试验。 患者 ≥18和≤40岁，自体HSC在实验室中经锌指核酸酶技术进行了基因改造，以破坏BCL11A基因增强子的精确而具体的序列(BCL11A基因通常会抑制红细胞中胎儿血红蛋白的产生)。这一过程的目的是提高胎儿血红蛋白，它可以替代减少或缺失的成年(缺陷)血红蛋白。在接受条件化疗后，将ST-400注入患者体内，为骨髓中的新细胞腾出空间，目的是产生新的红细胞，增加HbF的数量。主要目的是了解ST-400的安全性和耐受性，次要目的是评估其对HbF水平和输血需求的影响。

2.5 其他疗法

2.5.1 最近的激活素受体配体陷阱：为特异性激活素受体融合蛋白，机制为中和红系造血生成晚期的负性调控因子的作用。针对无效红细胞生成，目前Ⅲ期临床试验。与基因疗法一起，可能是骨髓移植的替代方案。

2.5.1.1 Luspatercep：Piga等[46]报道接受较高剂量水平的luspatercept(0.6～1.25 mg/kg)的18名非输血依赖患者(58%)在≥14 d内平均血红蛋白增加≥1.5 g/dl。 26例(81%)输血依赖患者的红细胞输血负荷减少≥20%。 接受luspatercept的高比例β地中海贫血患者有血红蛋白或输血负荷改善。

2.5.1.2 Sotatercept(ACE-011)：作为配体陷阱，在转化生长因子β超家族中抑制晚期红细胞生成的负调节因子，纠正无效的红细胞生成。国外有学者报道对于非输血依赖性β地中海贫血患者，sotatercept的有效剂量≥0.3 mg/kg，对于输血依赖性β-地中海贫血患者，其有效剂量≥0.5 mg/kg[43]。用1.0 mg/kg sotatercept治疗的4例(100%)输血依赖性β地中海贫血患者的输血负荷减少≥20%。大多数非输血依赖性β地中海贫血患者接受较高剂量治疗后，血红蛋白水平持续升高。用更高剂量的sotatercept治疗的输血依赖性β地中海贫血患者实现了输血需求的显着降低[47]。

2.5.2 Jakafi：Ruxolitinib是一种口服Jak2抑制剂，作用机制是通过提高内源性促红素的水平，并通过调整铁调素的水平改善对于铁代谢的调控，有研究发现起始剂量为10 mg，2次/d[44]。在TDT使用ruxolitinib治疗可导致脾脏尺寸的持续缩小，主要目的是提高输血前血红蛋白水平和相应的减少输血需求，但其作用有限，因此不计划对定期输血的地中海贫血患者进行进一步的3期研究[48]。

2.5.3 XPO1抑制剂:GATA-1的蛋白质是血红蛋白产生的关键因素，终端红系成熟需要caspase-3(细胞凋亡过程中最主要的终末剪切酶)的瞬时激活，伴随热休克蛋白70(HSP70)聚集在细胞核中，保护GATA-1转录因子(红系特异性转录因子)免于caspase-3的裂解。有学者用XPO1抑制剂治疗β地中海贫血成红细胞的数量增加了核HSP70的数量，挽救了GATA-1的表达并改善了终末分化[45]，因此代表了一种改善β地中海贫血无效红细胞生成的新治疗选择[49]。

2.5.4 组蛋白脱甲基酶抑制剂IOX1对α珠蛋白选择性沉默：治疗β地中海贫血的潜在新途径。选择性α珠蛋白链表达的沉默而不影响β-样球蛋白链表达式或红细胞分化药物是可行的。组蛋白脱甲基酶抑制剂，IOX1产生所需的红细胞细胞和有潜力的变化作为先导化合物开发治疗β地中海贫血新疗法[50]。

2.5.5 铁转运蛋白抑制剂 Ferroportin inhibitor：用于治疗无效红细胞生成，铁转运蛋白是惟一已知离子铁运出途径，在细胞表面构成性表达；是铁调素的靶点。直接与受体结合，引起后者内化和降解。Manolova等[51]明确化合物vit2763的是小的口服分子，起铁转运蛋白抑制剂的作用，在Hbbth3/+中小鼠结果示，可改善贫血和红细胞生成显著减少α-球蛋白链的聚合在红细胞[51]。通过减少红细胞中线粒体数量减少氧化损伤和降低ROS(活性氧簇)水平。改善组织氧合Hbbth3/+小鼠，抑制缺氧后β地中海贫血恶性循环贫血和降低红细胞生成素生产。防止肝铁超载。此外，在3周后，给药vit2763 Hbbth3/+的小鼠脾脏骨髓增生重要改善[51]。铁调节激素铁调素的含量过低会导致铁转运蛋白过度吸收铁，从而导致器官铁超负荷和相关的发病率。通过诱导铁调素合成或用铁调素模拟物治疗失衡的铁吸收和循环利用。目前铁调素调节或替代策略均需胃肠外给药。临床上第一个口服口服铁转运蛋白抑制剂VIT-2763限制了铁的供应，改善了中度β-地中海贫血的Hbbth3/+小鼠模型的贫血和铁稳态失调。改善红细胞生成，纠正中髓样前体比例。目前第二阶段着眼vit2763的疗效、安全性、耐受性、药动学在NTDT启动。目前正开发VIT-2763为靶向铁转运蛋白口服药物，用于治疗β地中海贫血。

2.5.6 跨膜丝氨酸蛋白酶6(TMPRSS6)：通过抑制TMPRSS6来提高肝细胞合成铁调素。TMPRSS6基因变异后就会“沉默”，如果缺乏TMPRSS6 基因编码的蛋白质，人体内就会产生过多铁调素。从肝细胞表面的TMPRSS6基因编码Matriptase Ⅱ(蛋白裂解酶Ⅱ)的蛋白质，属于Ⅱ型跨膜丝氨酸蛋白酶(TTSP)的家族。2013年Schmidt等[52]发现脂质纳米颗粒tmprss6 siRNA治疗Hfe-/-和Hbbth3/+小鼠，诱导铁调素和降低组织铁水平和血清铁水平。此外,脂质纳米粒- tmprss6 siRNA对Hbbth3/+小鼠的治疗效果显著，通过改变红细胞存活率和无效红细胞生成改善贫血。2020年2月(NCT04059406)[53]2期，多中心，随机，开放的45名参与者研究，包括约2个月的筛选期、24个月治疗期和3个月治疗后期。皮下给药IONIS TMPRSS6-LRx，年龄≥18岁的NTDT患者将开始每4周1次。主要观察指标:在第27周时，Hb升高≥1.0 g/dl。次要观察指标:在第53周，Hb升高≥1.5 g/dl，每克肝脏干重≥1.0 mg铁。

2.5.7 多肽药物：Minihepcidins 是一种经过修饰的铁调素类似物，能模拟铁调素调控铁离子的功能。比铁调素更小，在动物体内具有长期稳定性和持久生物学活性。在真性红细胞增多症小鼠模型中，可削弱对铁离子吸收，减少红细胞数目，同时也缓解了脾脏的异常增大[54]。2017.11.30 (NCT03381833)[55]2期研究LJPC-401(合成人铁调素)对心肌铁超载输血依赖性地中海贫血患者铁水平的影响。最近因风险效益不利于患者被提前终止。另一项(NCT03802201)[56]对12～65岁非输血依赖性和输血依赖性地中海贫血患者慢性贫血疗效二期研究。受试者队列进行剂量剂量增加或减少。但最近由于药物的疗效问题而被停止[57]。

2.5.8 中草药成分疗法：白藜芦醇是一种新的草药治疗方法，可作为β地中海贫血的胎儿血红蛋白诱导剂[58]。

目前我国有地中海贫血重型患者1～1.5万人[59]，HSCT是目前彻底治疗方法。而β地中海贫血成为了基因治疗领域为数不多的已上市适应证，但基因治疗方法费用昂贵，仍存在改进的空间，包括安全性、耐久性等围绕基因治疗的问题。国内相关药企机构加快推进跟上国际水平，以及政府在政策方面的支持，将使我国患者受益。